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Éclosion d’infection cutanée par Rhizopus arrhizus associée à des sacs d’ostomie Karaya

Une étude de cohorte impliquant tous les patients ayant subi une chirurgie d’iléostomie ou de colostomie au cours de la période épidémique Janvier-Avril a été réalisée Échantillons environnementaux, y compris des échantillons obtenus à partir de karaya non stérile Une enquête de prévalence ponctuelle a été menée dans des hôpitaux indépendants afin d’évaluer les pratiques de soins stomatiques et la contamination par moisissure des sacs de stomie karaya à l’extérieur de l’hôpital. Les isolats de zygomycètes ont été identifiés par des méthodes standard. jours après les opérations pour les patients; Patiente décédée Dans une cohorte de patients, recevoir l’équivalent de ⩾ mg / kg par jour de prednisone pendant la semaine précédant la date d’index était associé au taux d’infection,% pour les patients recevant ⩾ mg / kg par jour de prednisone vs% pour les patients recevant & lt; mg / kg par jour de prednisone; P = Le délai avant le premier changement du sac de stomie était plus long chez les patients ayant une durée médiane d’infection, jours; gamme, – jours que pour les patients sans durée médiane d’infection, jours; gamme, – jours; P = Dans les hôpitaux non apparentés, le délai médian avant le premier changement de sac de stomie était de plusieurs jours, – jours pour les patients après une stomie. Les arrhizus ont été récupérés dans des sacs de stomie karaya de l’hôpital A et des sacs d’ostomie donnés par d’autres hôpitaux. Conclusions Le sac initial de stomie karaya était susceptible d’être à l’origine de l’infection par Rhizopus, et une exposition prolongée avant le premier changement de sac de stomie pourrait avoir précipité l’infection chez ces personnes sensibles. Karaya pourrait contenir des moisissures opportunistes pouvant présenter un risque infectieux. parmi les personnes sensibles

Rhizopus arrhizus oryzae, une moisissure de la classe des Zygomycètes et des Mucorales de l’ordre, peut causer des infections potentiellement mortelles, typiquement chez les patients immunodéprimés ou chez ceux dont le diabète sucré est mal contrôlé La manifestation la plus courante est une infection pulmonaire ou rhinocérébrale; cependant, une infection cutanée peut également se produire Des épidémies d’infection cutanée à Rhizopus ont été associées à des abaisseurs de langue en bois contaminés et des bandages adhésifs élastiques On a également signalé des infections cutanées à Rhizopus, bien que la source des infections n’ait pas été déterminée Pendant les mois de février et avril, les patients de l’hôpital A, tous deux récemment opérés pour créer des stomies, ont développé une infection due au R arrhizus au site de la stomie. L’adhésif du sac de stomie sert à fixer la poche sur la surface abdominale , contenu karaya gomme, un produit dérivé de la sève de l’arbre Sterculia urens une espèce indigène de l’Inde Karaya est non stérile et est couramment utilisé comme barrière cutanée dans les fournitures de stomie Nous décrivons ces infections et l’enquête épidémiologique, et nous discutons de la signification clinique et implications pour la santé publique des résultats

Méthodes

Définition du cas et détermination Un patient cas a été défini comme un patient ayant subi une iléostomie ou une colostomie qui a créé une nouvelle stomie à l’hôpital A pendant la période janvier-avril qui a confirmé une infection de la peau ou des tissus mous due à une moisissure dans l’hôpital. Les cas ont été identifiés par une revue des procédures chirurgicales et des données de laboratoire. En outre, des questions ont été affichées sur l’Epidemic Information Exchange des Epidemic Control Centers of Maladies et Prévention des Maladies. Une étude de cohorte portant sur des patients ayant subi une nouvelle chirurgie d’iléostomie ou de colostomie à l’hôpital A au cours de la période de janvier à avril a été réalisée sur le site Web de l’Infectious Diseases Society of American Emerging Infections. Les données abstraites incluaient les caractéristiques démographiques, La date d’index a été définie comme la date d’infection pour les cas patients et la date de sortie pour les patients non cancéreux. Enquête microbiologique Le nombre de lots de produits de stomie, y compris les sacs de stomie, n’a pas été enregistré régulièrement. Les échantillons comprenaient un sac de stomie karaya et des fournitures nonkaraya, comme de la poudre, provenant de la chambre du patient. Des produits de soins stomacaux provenant de l’approvisionnement des infirmières stomathérapeutiques et de la distribution centrale ont également été mis en culture. épidémie a également donné des sacs de karaya stomie, et ils ont été cultivés au Centre de contrôle des maladies et de prévention Atlanta, GAKaraya adhésif a été retiré des sacs de stomie, coupés en morceaux, et placés sur des plaques de gélose au chloramphénicol Rose Bengal pour la culture un minimum de jours Identification confirmative de l’espèce de moule associée a été réalisée dans les laboratoires Columbus et Centers for Disease Control and Prevention de l’Ohio en utilisant des méthodes standard Pour PCR, l’ADN a été isolé en utilisant une modification de la procédure de Gardes et Bruns et a été réalisé en utilisant des espèces amplification spécifique de l’ADNr de sous-unités de grande taille comme décrit par Voigt et al Les isolats ont été notés comme R arrhizus ou Rhizopus microsporus sur la base de la bande prédominante trouvée après amplification; Nous avons échantillonné des surfaces horizontales et des carreaux de plafond dans la distribution centrale où les fournitures d’ostomie ont été stockées. A titre de comparaison, des échantillons provenant d’un placard d’approvisionnement non utilisé pour le stockage des stomisés ont également été prélevés. Les pratiques de fabrication ont été examinées avec l’entreprise qui produit des sacs de stomie karaya. Évaluation des soins de stomie Les pratiques de soins de stomie ont été examinées avec l’équipe des soins obstétriques et les chirurgiens. En outre, une enquête de prévalence ponctuelle a été réalisée sur un échantillon de commodité d’hôpitaux non liés à l’éclosion ayant contribué à la culture de sacs de stomie karaya. L’enquête visait à déterminer si les pratiques de soins de stomie à l’hôpital A différaient des autres établissements. de tout Analyse chirurgicale Les données ont été saisies dans une base de données Microsoft Access Microsoft et analysées dans SAS, version SAS Institute L’analyse univariée a été effectuée en utilisant le test exact de Fisher pour les variables catégorielles et le rang de Wilcoxon test de somme pour les variables continues Les valeurs P rapportées sont terminées

Résultats

Les rapports de cas

Patient AA – un homme âgé a été admis à l’hôpital A en janvier avec des douleurs thoraciques et a eu un pontage aorto-coronarien opéré le jour de l’hospitalisation. Les complications postopératoires incluaient une ischémie sévère des membres inférieurs, une nécrose hépatique et une insuffisance rénale aiguë. Dans la salle d’opération, un sac de stomie avec adhésif karaya a été apposé sur la peau entourant la stomie. Un jour après l’iléostomie, un traitement par hydrocortisone intraveineuse a été commencé pour l’équivalent de prednisone d’insuffisance surrénalienne, Le premier cas de visite d’infirmière entérostomiale et de changement de sac de stomie est survenu quelques jours après l’iléostomie. Au jour de la postéostomie, le site de la stomie semblait être nécrotique et le patient a subi une laparotomie émergente pour le débridement. et révision de stomie Un moule en t L’ordre Mucorales a été identifié à partir de tissu débridé; Le patient est décédé une semaine plus tard du choc vasomoteur et de la défaillance du système multiorganique qui en a résulté. L’autopsie a révélé une mucormycose impliquant le tissu adipeux autour du côlon et de l’intestin grêle. hémorragie et coagulation intravasculaire disséminée depuis l’iléostomie initiale jusqu’au moment de sa mortPatient BA – une femme âgée a été admise à l’hôpital A en mars avec une diarrhée mucoïde et des douleurs abdominales Une coloscopie réalisée le jour de l’hospitalisation a révélé une colite focale le patient a développé une hypoxie sévère et une dyspnée, et un traitement par mg de méthylprednisolone par jour a été instauré. Equivalent de prednisone moyen, mg / kg par jourUn scanner abdominal a révélé un air libre intrapéritonéal Une laparotomie émergente a révélé un caecum perforé et une colectomie abdominale totale avec iléostomie. effectué; un sac de stomie avec adhésif karaya a été apposé sur la peau Au moment de la chirurgie, le patient avait reçu ⩽ jours d’antibiotiques à large spectre et de méthylprednisolone.On a constaté la première visite d’infirmière entérostomiale et le changement de sac de stomie au jour postopératoire. Le patient est retourné à l’hôpital un jour après la sortie de l’hôpital, parce que la stomie était nécrosée. La révision de l’ostomie et le débridement large ont été effectués. Le rapport de pathologie a confirmé la présence d’une moisissure dans l’ordre Mucorales; le patient a été traité avec des jours de thérapie à l’amphotéricine B et des débridements supplémentaires

Étude de cohorte

L’examen des données de laboratoire et des consultations nationales n’a pas permis d’identifier d’autres cas d’infections post-zygomycètes. 21 opérations d’iléostomie ou de colostomie réalisées à l’hôpital A pendant la période janvier-avril ont nécessité la création d’une nouvelle stomie. , la réception de l’équivalent de ⩾ mg / kg de prednisone par jour dans la semaine avant la date d’index, l’hospitalisation au moins jours avant la chirurgie de stomie, et le changement du sac de stomie initial ⩾ jours après la table d’opération, mais ces associations ne sont pas statistiquement significatives les patients ont eu significativement moins de visites d’infirmière entérostomale pendant la période d’exposition nombre médian de visites; gamme, -, comparé avec le nombre médian de patients non cancéreux,; gamme, -; P = Le délai avant le premier changement du sac de stomie était plus long pour la durée médiane des patients, jours; jours – jours, comparé à la durée médiane des patients non – patients, jours; gamme, – jours; P = chiffre

Table View largeTéléchargement de diapositivesExpositions sélectionnées et taux d’attaque associés pour l’infection due à Rhizopus arrhizus, hôpital A, janvier-avril Tableau View largeTéléchargement de diapositivesExpositions sélectionnées et taux d’attaque associés pour l’infection due à Rhizopus arrhizus, hôpital A, janvier-avril

Figure Vue largeTélécharger diapositiveHistogramme des jours du changement initial du sac de stomie chez les patients subissant une nouvelle chirurgie de stomie Les barres ouvertes représentent les patients non caséiques et les barres grises représentent les cas Les astérisques représentent les patients ayant reçu l’équivalent de ⩾ mg / kg de prednisone pendant la semaine précédant l’infection date pour les patients ou date de sortie de l’hôpital pour les patients non soumis à la chirurgie Le nombre médian de jours entre la chirurgie et le changement initial du sac de stomie était plus long pour les patients du cas, durée, jours; intervalle, – jours que pour les patients non cancéreux signifie durée, jours; gamme, – jours; P = Figure Voir grandListe de téléchargementHistogrammes des jours de changement de sac de stomie chez les patients subissant une nouvelle chirurgie de stomie Les barres ouvertes représentent les patients non caséeux et les barres grises représentent les cas Les astérisques représentent les patients ayant reçu l’équivalent de ⩾ mg / kg par jour de prednisone pendant la semaine avant la date de l’infection pour les patients ou la date de sortie de l’hôpital pour les patients non soumis au traitement. Le nombre médian de jours entre la chirurgie et le changement initial du sac de stomie était plus long pour les patients. intervalle, – jours que pour les patients non cancéreux signifie durée, jours; gamme, – jours; P =

Évaluation environnementale

Les chirurgies des patients et les soins postopératoires étaient dans des zones approvisionnées par différents systèmes de traitement de l’air; la seule exposition environnementale commune était la zone de distribution centrale, où les stomies étaient stockées. Aucun champignon n’a été isolé des cultures des surfaces ou des carreaux de plafond dans la distribution centrale. Un écouvillon du mur dans la zone témoin a poussé une espèce Aspergillus et une espèce Penicillium Air l’échantillonnage dans la distribution centrale et dans la salle des machines adjacente n’a donné aucune croissance fongique

Enquête de laboratoire

Les isolats des patients ont été identifiés comme R arrhizus culture d’un sac de stomie karaya inutilisé de la chambre du patient A a grandi un zygomycète et une espèce Scopulariopsis, mais les moisissures ne sont pas disponibles pour l’identification confirmatoire Le patient restant A produits de soins stomie, p. R arrhizus a été isolé sur un total de% de sacs de stomie karaya non ouverts de la distribution centrale à l’hôpital AR arrhizus a également été récupéré à partir de cultures de karaya stomie sacs donnés par d’autres hôpitaux Figure Ces sacs de stomie karaya provenaient de différents hôpitaux

Figure Vue grandDownload slide Amplification de PCR de fragments spécifiques d’une espèce. Voies et poids moléculaire MW; voies et, contrôle ATCC souche B Rhizopus arrhizus; voies et, contrôle ATCC souche B Rhizopus microsporus; voies et, patient A isolat; voies et, patient B isoler; voies et, karaya de patient inutilisé A isolat de sac de stomie; voies et, karaya du sac de stomie stocké dans la distribution centrale à l’hôpital A isolat -; – les tailles de fragments de PCR, mesurées en paires de bases bp, sont indiquées sur la droite et sont les tailles attendues pour les espèces spécifiques RH, amorces spécifiques pour R microsporus; RO, amorces spécifiques pour R arrhizusFigure View largeTélécharger slidePCR amplification de fragments spécifiques à l’espèce Lanes et, poids moléculaire MW taille standards; voies et, contrôle ATCC souche B Rhizopus arrhizus; voies et, contrôle ATCC souche B Rhizopus microsporus; voies et, patient A isolat; voies et, patient B isoler; voies et, karaya de patient inutilisé A isolat de sac de stomie; voies et, karaya du sac de stomie stocké dans la distribution centrale à l’hôpital A isolat -; – les tailles de fragments de PCR, mesurées en paires de bases bp, sont indiquées sur la droite et sont les tailles attendues pour les espèces spécifiques RH, amorces spécifiques pour R microsporus; RO, amorces spécifiques à R arrhizus

Évaluation des soins d’ostomie

À l’hôpital A, à la fin de la chirurgie d’iléostomie ou de colostomie, le sac de stomie karaya est placé directement sur la peau péristomale sans utiliser de barrière cutanée, comme un anneau de pectine, une plaquette, une poudre ou une pâte. Les infirmières entérostomales remplacent les sacs de stomie des patients pendant leur hospitalisation et fournissent aux patients des informations sur les soins de stomiePour les patients A et B, les premiers changements de sac de stomie ont été effectués et des jours après l’opération, respectivement. figure Parmi les patients interrogés dans les hôpitaux non apparentés, le délai médian avant le premier changement de sac de stomie était de plusieurs jours, – jours Aucun de ces patients n’utilisait des sacs de stomie karaya; tous utilisaient des sacs de stomie avec adhésif synthétique

Pratiques de fabrication

Le fabricant n’a pas reçu d’antécédents d’infections liées aux sacs d’ostomie karaya. Le fabricant teste l’absence des marqueurs pathogènes clés chez les espèces Salmonella, Escherchia coli, Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeroginosa, conformément aux lignes directrices de la pharmacopée américaine, et a établi une présence microbienne. limites pour les bactéries et les moisissures Selon le rapport du fabricant, tous les résultats d’essais récents se situaient dans les limites acceptables normales

Discussion

Ce rapport décrit des cas d’infection cutanée à R auschnis chez de nouveaux stomates à l’hôpital A survenus au bout d’un mois. Les études épidémiologiques et microbiologiques suggèrent que l’exposition à un sac de stomie karaya était la source d’infection à R arrhizus chez ces hôtes sensibles. l’immunosuppression aiguë au cours de la semaine précédant l’infection Bien que l’immunosuppression soit un facteur de risque bien décrit pour la zygomycose, le patient A a également reçu plusieurs transfusions de globules rouges, ce qui pourrait avoir Au cours d’une étude chez des greffés allogéniques ayant développé une zygomycose, les taux moyens de ferritine sérique et de saturation en transferritine étaient significativement plus élevés chez les patients infectés que chez les non-cas en raison d’une surcharge en fer transfusionnelle. a été appliqué Il a probablement servi d’inoculum aux espèces de Rhizopus, parce que le sac de stomie n’a pas été changé depuis au moins une semaine. La contamination du karaya est probablement intrinsèque, car le produit est à base de plantes, et le Le produit final n’est pas stérile. Une lettre d’information a été envoyée par la Food and Drug Administration américaine aux fabricants de produits de stomie à base de karaya pour les aviser des changements d’étiquetage proposés, car les produits à base de karaya contenaient des agents pathogènes opportunistes. volontaire, car il n’y avait aucune preuve d’infection associée à l’utilisation de produits de stomie karaya, et il y avait peu de produits de soins de stomie disponibles à ce moment Une faible concentration d’espèces de Rhizopus pourrait suffire à causer la maladie. le contact avec la peau non intacte pendant des périodes prolongées et lorsque les patients sont à risque de zygomycose en raison de l’immunosuppression, comme l’a été bserved dans ces cas Sur la base des résultats de notre enquête, il est inhabituel de changer le premier sac de stomie & gt; jours après la chirurgie Il est probable que l’exposition prolongée et l’immunosuppression aient contribué à la physiopathologie de l’infection. Le patient qui était immunodéprimé n’avait pas changé son sac de stomie initial avant plusieurs jours après la chirurgie et n’avait pas développé d’infection. à l’infection par R arrhizus et R microsporus var rhizopodiformis a été rapporté en association avec l’utilisation de pansements adhésifs non stériles et avec l’utilisation d’abaisse-langue , lorsque les spores étaient introduites directement dans la plaie chirurgicale ou introduites dans la peau traumatisée Cependant, à notre connaissance, c’est le premier rapport qui décrit l’isolement de R arrhizus de l’adhésif pour sac de stomie. À la suite de ces découvertes, l’hôpital A a mis en œuvre des procédures pour éviter les retards dans l’évaluation initiale des stomates epilepsie. été changé en un qui utilise un matériau adhésif synthétique La large distribution de Ces produits à base de karaya et l’absence d’infections similaires suggèrent que la contamination pourrait être peu fréquente et intermittente ou a cessé. Peut-être plus important encore, le temps d’exposition prolongé de ces patients au sac d’ostomie karaya initiale pourrait ne pas se produire dans d’autres hôpitaux. L’exposition prolongée aux fournitures de stomie karaya non stérile chez les patients dont le système immunitaire est affaibli doit être évitée.Les patients qui prennent soin de stomies pourraient envisager d’enregistrer les numéros de lot et les dates d’expiration des produits utilisés pour traiter les patients. une infection Les cliniciens soupçonnant une infection de la peau ou des tissus mous doivent soumettre des échantillons de tissus à la fois pour examen histopathologique et culture. Si un zygomycète est identifié dans l’échantillon de tissu, un traitement antifongique doit être instauré rapidement; les résultats de la culture peuvent être différés Il est important que les cliniciens soupçonnent la peau fongique et les infections des tissus mous chez les patients qui utilisent des produits à base de karaya. Ces produits doivent être ajoutés aux listes établies de produits qui ont été associés au développement de zygomycose dans les zones de dégradation de la peau [-,]

Remerciements

Nous sommes reconnaissants de l’aide de Diane Kuehnlenz, du Cook County Hospital, Chicago, IL; Linda Roof, Centre médical de l’Université de Californie à Los Angeles, Los Angeles; Linda Stamm, Hôpital juif Barnes, St Louis, MO; Sally Thompson, Hôpital Akron City, Akron, Ohio; Usha Patel, Hôpital Oak Forest, Oak Forest, IL; et Shirley Zeigler, Bureau de surveillance et de biométrie, Food and Drug Administration des États-Unis, Rockville, MD. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit