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Fréquence d’un stimulateur cardiaque permanent ou d’une infection cardio-invasive-défibrillateur implantable chez des patients atteints d’une bactériémie à Gram négatif

Contexte Malgré l’apparition fréquente de bactériémies dues à des organismes Gram négatif chez les patients porteurs de PPM permanents ou de défibrillateurs cardiaques implantables sous-jacents, les résultats et le traitement de ces patients ont reçu peu d’attention chez les patients atteints de MPP ou de DAI présentant une bactériémie à Staphylococcus aureus. Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective sur une période d’un an pour évaluer les caractéristiques cliniques et la fréquence de l’infection PPM / ICD chez les patients atteints de bactériémie Gram négatif, ainsi que l’incidence de la rechute chez les patients pour lesquels l’appareil était non retiréRésultats Quarante-neuf patients ont été inclus dans l’étude; % avaient des patients définis ou une éventuelle infection PPM / ICD Les deux patients avec une infection PPM / ICD définie avaient une infection nette de la poche du générateur Aucun des autres patients avec des sources alternatives de bactériémie développé une infection PPM / ICD Trente-quatre patients avec PPM / ICD ont été observés pour & gt; semaines de temps médian, jours, et% ont développé une bactériémie récurrente, bien qu’ils aient chacun eu d’autres sources de rechute. Conclusion Contrairement à l’infection à S graduel. aureus, l’infection PPM / ICD chez les patients avec bactériémie à Gram négatif était rare et aucun patient ne semblait avoir de PPM secondaire. Malgré une élimination peu fréquente du système chez ces patients, une bactériémie récidivante a rarement été observée chez les patients ayant survécu à la bactériémie initiale. Si l’infection secondaire par PPM / ICD survient chez des patients atteints d’une bactériémie à Gram négatif, elle est rare ou est guéri avec un traitement antimicrobien malgré la rétention de l’appareil

L’utilisation de pacemakers permanents PPM et implants cardioverter-défibrillateurs implantables a augmenté en raison de plusieurs facteurs, y compris une population vieillissante et un nombre croissant d’indications pour l’utilisation de ces dispositifs dans le monde entier, il y a & gt; L’infection est une complication dévastatrice de l’utilisation de PPM / DCI Les taux d’infection après la mise en place du système ont varié considérablement, de% à% , et la thérapie antimicrobienne seule sans suppression de l’ensemble du système est compliquée par la mortalité et les rechutes fréquentes d’infection Ainsi, l’opinion dominante est que la gestion optimale de l’infection PPM / ICD comprend l’élimination complète du dispositif et des pistes couplées à un traitement antimicrobien Que faire pour les patients atteints de bactériémie mais aucune autre Infection par PPM / ICD Cette question concerne un événement clinique commun et suscite immédiatement des considérations. Tout d’abord, l’élimination complète du système doit être effectuée si l’infection PPM / ICD est réellement présente. Deuxièmement, l’élimination inutile du système doit être évitée en raison du caractère potentiellement mortel de l’appareil. et en raison de la morbidité, la mortalité et le coût économique associé à l’enlèvement de l’appareil En outre, pour la bactériémie d Staphylococcus aureus, des données publiées indiquent que l’infection PPM / ICD sous-jacente est fréquemment présente même lorsqu’il n’y a aucune autre preuve clinique de l’implication du dispositif et que l’élimination complète du système est justifiée pour les patients atteints de bactériémie à S. aureus. bactérienne due à des microorganismes autres que les aureus C’est une question critique qui n’a pas été bien étudiée. Les bacilles à Gram négatif expliquent les causes de plus de bactériémies chez les patients âgés que ceux de S aureus . Nous avons donc évalué rétrospectivement les patients ou un ICD qui a eu une bactériémie Gram négatif pour déterminer la fréquence de l’infection PPM / ICD

Méthodes

Les dossiers médicaux des patients qui avaient un PPM ou un ICD et qui ont été hospitalisés à Mayo Clinic Rochester, MN pendant la période de – ont été revus rétrospectivement. Les individus avec bactériémie Gram négatif ont été identifiés par des correspondances informatisées entre bases de données de la Division des Maladies Cardiovasculaires et de le Département de Microbiologie et à partir d’un examen manuel des dossiers médicaux Tous les patients avaient une MPP ou un DAI au moment de la bactériémie; aucun patient avec un dispositif de resynchronisation cardiaque Les organismes spécifiques, les caractéristiques cliniques, l’origine présumée de l’infection, la prise en charge et le résultat de chaque épisode de bactériémie ont été analysés rétrospectivement.Les patients présentant uniquement des hémocultures positives à partir d’un cathéter intraveineux central ou d’un cathéter artériel. l’absence de cultures hématologiques positives simultanées à partir d’un échantillon périphérique a été exclue. L’infection PPM / ICD a été définie comme décrit précédemment par Chamis et al : les signes cliniques d’infection PPM / ICD incluent des signes locaux d’inflammation au site du générateur, y compris érythème, chaleur , fluctuations, déhiscence des plaies, érosion, sensibilité ou drainage purulent L’endocardite associée aux PPM / ICD a été cliniquement confirmée si des végétations valvulaires ou plomb ont été détectées par échocardiographie ou si les critères de Duke pour endocardite infectieuse étaient atteints microbiologiquement confirmé si des cultures d’échantillons de tissus ou d’écouvillons prélevés dans la poche du générateur sd / ou les sondes étaient positives pour le même organisme isolé dans des cultures d’échantillons sanguins. L’infection PPM / ICD était rejetée si un patient n’avait aucune preuve d’infection PPM / ICD au moment de la culture initiale de l’échantillon de sang, n’a pas présenté d’infection récidivante pendant une période de suivi de la semaine La voie d’infection de l’appareil était présumée par un ensemencement hématogène du système s’il n’y avait pas d’infection de la poche du générateur ou si le dispositif n’avait pas été manipulé décrit précédemment Tous les cas qui ne répondaient pas clairement aux définitions de cas ont été examinés rétrospectivement par un investigateur expérimenté. La bactériémie à MB a été définie par les événements suivants: résolution clinique de l’épisode initial de bactériémie après l’achèvement d’un traitement, et développement d’une l’épisode de bactériémie causé par le même organisme qui a été isolé des hémocultures au cours de l’épisode initial de bactériémie. les bactériémies nosocomiales, associées aux soins de santé et acquises dans la communauté étaient telles que décrites précédemment : la bactériémie nosocomiale était définie comme un résultat de culture positif à partir d’échantillons de sang prélevés chez des patients hospitalisés depuis ⩾ h; la bactériémie acquise dans la communauté a été définie comme un résultat de culture positif d’échantillons de sang obtenus au moment de l’hospitalisation ou h après l’admission pour les patients ne répondant pas aux critères de la bactériémie associée aux soins de santé; et les patients avaient une bactériémie associée à des soins de santé s’ils recevaient un traitement intraveineux à la maison les jours précédents, s’ils fréquentaient un centre de traitement par perfusion ambulatoire comme un centre d’hémodialyse dans les jours précédant la bactériémie, s’ils étaient hospitalisés dans un hôpital de soins actifs pour ⩾ Les données ont été analysées à l’aide du logiciel statistique JMP, version SAS Institute. Nous avons calculé les IC% en utilisant la méthode binomiale exacte. Le conseil d’examen institutionnel de la Mayo Clinic a examiné et approuvé le étude Les auteurs de cet article ont pleinement accès aux données et assument la responsabilité de leur intégrité

Résultats

Il y avait des patients qui avaient un PPM ou un ICD et qui présentaient une bactériémie à Gram négatif, qui répondaient aux critères de l’étude et qui étaient inclus dans l’étude. Un seul patient avec une série de prélèvements sanguins prélevés uniquement sur un cathéter artériel qui a développé Citrobacter freundii. Les caractéristiques démographiques des patients sont décrites dans le tableau Trente-sept patients% avaient une MPP et% avaient un DAI Vingt-neuf patients étaient des hommes et% étaient des femmes Âge moyen ± SD au moment de la bactériémie était de ± ans jours après la plage de placement initiale PPM / CIM, – jours; intervalle interquartile, – jours Chez les patients%, une bactériémie est survenue & lt; mois après le placement du dispositif Seize patients% ont subi une intervention chirurgicale liée au dispositif après le placement initial du système, y compris le remplacement de la pile, le repositionnement du plomb ou la mise à niveau du dispositif; cependant, aucun patient n’avait subi une telle intervention dans les mois précédant la bactériémie. Les organismes isolés des hémocultures incluaient les patients Escherichia coli [%], les espèces Klebsiella [%], Pseudomonas aeruginosa [%], les espèces Citrobacter [%], Enterobacter cloacae [%] Haemophilus influenzae, Morganella, Salmonella, Serratia marsescens et Stenotrophomonas Les sources présumées de bactériémie comprenaient les voies urinaires dans les cas%, un site intra-abdominal dans les cas%, la pneumonie dans les cas%, le cathéter veineux central dans On a cru que deux patients%, décrits ci-dessous, avaient une infection du site génératif comme source de bactériémie. L’échocardiographie a été réalisée lors de l’hospitalisation initiale pour bactériémie chez les patients%, et inclus l’échocardiographie transthoracique seulement chez les patients%, l’échocardiographie transœsophagienne seule chez les patients%, et l’utilisation des deux méthodes chez les patients% Douze des patients ayant subi une échocardiographie ne présentaient pas d’endocardite infectieuse selon les critères de Duke modifiés Un patient présentant une bactériémie à P. aeruginosa et une infection à ICD définie à cause d’une infection de la poche génératrice présentait un thrombus de plomb noté sur l’échocardiogramme transthoracique; on ne savait pas s’il s’agissait d’une végétation ou d’un simple thrombus Aucun des patients n’a eu de scintigraphie diagnostique pour l’évaluation de l’infection par PPM / ICD

Tableau View largeTélécharger les lamesCaractéristiques cliniques et démographiques des patients atteints de bactériémies à Gram négatif qui ont des stimulateurs cardiaques permanents ou des défibrillateurs cardioverteurs implantablesDiscrétionTéléchargement d’une diapositiveDownloadCartes cliniques et démographiques de patients atteints de bactériémies à Gram négatif qui ont des stimulateurs cardiaques permanents ou des défibrillateurs cardioverteurs implantablesTCD% Les patients avaient un DAI et présentaient des signes cliniques d’infection de la poche, y compris un drainage purulent, un érythème, une chaleur et une déhiscence de poche sur présentation d’une bactériémie. patient mentionné ci-dessus développé bactériémie P aeruginosa jours après un changement de générateur jours après la mise en place initiale du dispositif Le patient a subi un traumatisme localisé sur le site de la poche du générateur ~ mois avant présentation Les résultats des cultures d’échantillons ont été positifs. Le traitement antimicrobien comprenait de la ciprofloxacine par voie intraveineuse pendant plusieurs jours avant l’extraction du système et du céfépime intraveineux pendant plusieurs jours après l’extraction du système. Le deuxième patient a eu une bactériémie avec des espèces de Salmonella non-Typhi quelques jours après le changement de générateur. Placement initial du dispositif Les symptômes du deuxième patient comprenaient la déhiscence de la poche, l’érythème et la fièvre. Aucun facteur de risque épidémiologique connu ou exposition à l’espèce Salmonella n’a été noté. Elle a ensuite subi une réimplantation de l’ICD dans la paroi thoracique controlatérale quelques jours après l’extraction du dispositif. Le traitement antimicrobien chez le second patient comprenait de la ceftriaxone intraveineuse pendant plusieurs jours après l’opération, comme ertapénème par voie intraveineuse pendant plusieurs jours après l’opération Un troisième patient a présenté une bactériémie à Serratia marcescens et était soupçonné d’être infecté par PPM / ICD. Cependant, comme il n’avait pas de changements inflammatoires locaux au site de la poche du générateur, il a présenté des échocardiographies normales. cultures d’échantillons prélevés sur le site de la poche et conduit au moment de l’extraction de l’appareil, elle était considérée comme ayant une infection de l’appareil « possible »

Tableau View largeTélécharger les résultats chez les patients porteurs d’une bactériémie à Gram négatif et d’un pacemaker permanent PPM ou d’un défibrillateur cardioverteur implantable ICDTable View largeDownload slideOutcomes chez les patients présentant une bactériémie à Gram négatif et un pacemaker permanent PPM ou un cardioverter-défibrillateur implantable ICDOf les patients avec gram- bactériémie négative, les patients avaient une infection PPM / ICD définie selon des critères stricts Les deux patients avec une infection PPM / ICD définie présentaient une infection de la poche génératrice au moment de la bactériémie. Aucun des patients ayant subi une extraction n’a eu de complications. les patients% IC,% -% dans la cohorte répondaient à la définition de l’infection hématogène secondaire PPM / ICDDétails de la thérapie antimicrobienne étaient disponibles pour les patients atteints de bactériémies à Gram négatif qui n’ont pas été retirés du système ou ne sont pas décédés la durée médiane de la thérapie antimicrobienne était de plusieurs jours, – jours ; intervalle interquartile, – jours antimicrobiens spécifiques inclus fluoroquinolones administrés à% des patients, céphalosporines%, pénicillines% et carbapénèmes% Patients recevant généralement des antimicrobiens par voie intraveineuse suivis d’antimicrobiens oraux à la sortie de l’hôpital Aucun patient n’a reçu de traitement antimicrobien suppressif à long termeSur les patients ayant survécu ; semaines et qui n’ont pas été retirés du système, la durée médiane de suivi après la bactériémie était de plusieurs jours, jours; intervalle interquartile, – jours Deux% de ces patients% CI,% -% ont développé une bactériémie récidivante causée par K pneumoniae à la fois après et après la bactériémie initiale Les deux patients avec une bactériémie récidivante avaient d’autres sources de rechute que l’infection PPM / ICD ; cholangite récidivante due à une obstruction biliaire due à une malignité, et l’autre avait un cancer de la prostate et un cathéter urinaire à demeure à long terme. Aucun de ces patients ne présentait d’infection PPM / ICD au moment de la rechute bactérienne. ont survécu à leur deuxième épisode de bactériémieDeux patients sont décédés avant des semaines de suivi Quatre de ces patients ont subi une échocardiographie alors qu’ils étaient hospitalisés transthoraciques pour et transoesophagiens, et il n’y avait aucune preuve de plomb ou d’infection endocardique dans chaque cas Aucun des patients décédés Les patients causant la bactériémie chez les patients décédés comprenaient les patients P aeruginosa, les patients E coli, les patients Klebsiella, les patients des espèces Stenotrophomonas et les patients Citrobacter speciesPPM / ICD ont été définitivement rejetés en% des patients car l’infection n’a pas rechuté après une période de suivi de & gt; semaines médiane durée du suivi, jours Parmi les patients restants, seulement% avaient une infection à PPM / ICD confirmée, avaient une possible infection à PPM / ICD et sont décédés avant des semaines de suivi

Discussion

al recommande l’élimination du système PPM / ICD chez les patients atteints de bactériémie à S aureus s’il existe une preuve clinique ou échocardiographique de la végétation principale, si aucune autre source de bactériémie à S aureus n’est identifiée ou s’il y a rechute de bactériémie après l’infection par le PPM / DCI représente un coût significatif estimé à $, – $, par cas , et une morbidité et une mortalité significatives dues à l’extraction du plomb ont été signalées L’extraction du système ne doit pas être entreprise sans preuves suffisantes infection par PPM / ICDNos données ne supportent pas l’enlèvement systématique des dispositifs chez les patients avec PPM ou ICD qui développent une bactériémie à Gram négatif sauf s’il existe une preuve d’infection de la poche du générateur. preuve clinique de l’infection concomitante de la poche génératrice au moment de la bactériémie Aucun des patients ayant eu une bactériémie associée à des sources plus communes comme les voies urinaires Les cliniciens utilisent souvent la durée de la bactériémie pour prendre des décisions concernant l’extraction du système. En raison de la nature rétrospective de notre étude et du petit nombre de patients ayant des résultats de culture d’échantillons de sang en série, nous n’avons pas été en mesure d’évaluer la durée de La bactériémie comme facteur prédictif de l’infection systémique Chez les patients présentant une bactériémie à Gram négatif soutenue sans source évidente et avec les résultats normaux d’un examen physique du site du générateur, l’évaluation de l’infection par le dispositif, y compris l’échocardiogramme, peut être raisonnable. différences dans les taux d’infection PPM / ICD qui dépendent du moment de la bactériémie après le placement du dispositif, avec une bactériémie précoce & lt; l’endothélialisation des sondes implantées pourrait être un facteur clé dans la prévention de l’infection tardive et est généralement complète dans les mois suivant l’implantation Il n’est pas clair si les , les différences observées dans les taux d’infection secondaire PPM / ICD après bactériémie causée par S aureus par rapport à celles provoquées par d’autres organismes Gram négatif sont dues au moment de la bactériémie avec ces organismes, aux facteurs pathogènes intrinsèques tels que la formation de biofilm ou les facteurs de virulence, ou à des facteurs spécifiques liés au dispositif, tels que le matériau de plomb et l’endothélialisation des sondes. L’examen préalable de l’adhérence bactérienne aux valvules cardiaques in vitro a également montré des différences d’adhérence entre les bactéries Gram positif et Gram négatif. résultant de sa conception d’étude rétrospective Notre institution est un centre de référence tertiaire avec un biais de référence inhérent, bien que Des données spécifiques sur la prophylaxie antimicrobienne chirurgicale n’étaient pas disponibles, bien que la pratique standard dans notre établissement ait consisté à administrer de la céfazoline par voie intraveineuse avant l’implantation du dispositif en raison du faible taux de PPM. Dans notre cohorte, nous n’avons pas été en mesure d’analyser les facteurs spécifiques de l’hôte ou de l’appareil susceptibles d’affecter la propension du patient à développer une infection périphérique. Nos critères d’infection PPM / ICD ont été confirmés par échocardiographie, mais seulement% des patients ont subi cette procédure. Cependant, la longue durée du suivi avec un nombre minime de cas de bactériémie récidivante a permis d’exclure l’infection PPM / ICD chez la plupart de ces patients. le taux d’infection PPM / ICD chez nos patients atteints de bactériémie à Gram négatif est de souhaitable, ce n’est pas possible en raison de la mortalité précoce. En outre, le problème devient cliniquement discutable parmi le groupe de mortalité précoce, parce que les inquiétudes concernant la bactériémie récidivante due à l’infection du dispositif ne sont plus présentes. pour les patients qui survivent & gt; Le coût économique de la bactériémie à S aureus chez les patients avec des dispositifs cardiovasculaires est extrêmement élevé, estimé à $, – $, par cas , dont une proportion significative Notre enquête fournit des données sentinelles qui aident à clarifier le traitement des patients avec un PPM ou un ICD qui présentent une bactériémie à Gram négatif. Contrairement à l’expérience publiée avec la bactériémie due à S. aureus, il n’y a pas eu de cas de La prise en charge de ces patients ne doit pas se concentrer sur l’utilisation de l’échocardiographie pour exclure les végétations plombifères ou endocardiques, et l’extraction empirique des dispositifs ne doit pas être entreprise à moins que les conclusions locales de l’infection du site du générateur n’indiquent le contraire.

Remerciements

Soutien financier Programme de microfinancements, Division des maladies infectieuses, Département de médecine, Mayo Clinic College of Medicine Conflits d’intérêts potentiels PAF a reçu des honoraires et a été consultant pour Medtronic, Guidant et Astra Zeneca; a parrainé la recherche de Medtronic, Astra Zeneca via Beth Israël, Guidant, St Jude et Bard; et détient les droits de propriété intellectuelle de Bard EP, Hewlett Packard et Medical Positioning DLH a reçu des honoraires de Medtronic, de Guidant, de St Jude Medical, d’ELA Medical et de Biotronik; a parrainé la recherche de Medtronic, SJM et Guidant; fait partie des conseils consultatifs médicaux de Guidant, ELA et SJM; et fait partie d’un comité de pilotage de Medtronic. LMB a reçu des royalties de Elsevier et UpToDate et a été consultant éditorial ACP / PIER Tous les autres auteurs: no conflicts