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Histoplasmose et syndrome d’immunodéficience acquise: une étude des facteurs pronostiques

Nous avons cherché à identifier les facteurs pronostiques de l’histoplasmose disséminée associée au SIDA. Dans une analyse multivariée, nous avons trouvé que la dyspnée, une numération plaquettaire de & lt ;, plaquettes / mm, et des taux de lactate déshydrogénase de & gt; fois la limite supérieure de la plage normale était significativement associée indépendamment à la mort du patient pendant les premiers jours du traitement antifongique

accepté que l’amphotéricine B soit administrée comme traitement de première intention pour traiter les formes sévères de DH Dans d’autres cas, l’itraconazole peut être utilisé Les avantages du traitement par l’itraconazole par rapport à l’amphotéricine B incluent la toxicité moindre de l’itraconazole et la possibilité d’administration. itraconazole par voie orale Les facteurs indicateurs de gravité ont été définis pour la DH en général Cependant, seule l’étude rétrospective a évalué les facteurs pronostiques de la DH associée au SIDA Le but de cette étude était d’étudier un certain nombre de facteurs pronostiques. , afin de permettre au clinicien de déterminer plus précisément la gravité de la maladie et de guider le choix du clinicien concernant la thérapie initiale la plus appropriée pour un patient donné: amphotéricine B ou itraconazole En Guyane, la prévalence du VIH est élevée -% parmi les femmes enceintes dans – et l’histoplasmose est endémique Une étude épidémiologique a rapporté que% de l’histoplasmose Les tests cutanés d’asminine effectués sur des soldats européens ayant vécu en Guyane depuis des années ont eu des résultats positifs Patients et méthodes Nous avons mené une étude prospective chez des patients VIH positifs présentant une histoplasmose pour déterminer les facteurs pronostiques associés à la mort en mois après Le critère que nous avons considéré, à savoir, la mort du patient a été traité comme une variable qualitative avec les classes: décès dans les jours après le début du traitement antifongique, ou la survie pendant toute cette période, à savoir, pas de décès pendant les premiers jours du traitement antifongique. réalisée entre mars et juin Les trois hôpitaux de Guyane, y compris les services responsables du traitement des patients infectés par le VIH, ont participé à cette étude. Les critères d’inclusion étaient les suivants. D’abord, le patient devait vivre son premier épisode d’histoplasmose. l’histoplasmose doit être confirmée par ≥ des méthodes suivantes: p résultats positifs sur un examen direct des frottis colorés par May-Grunwald-Giemsa, une culture positive ou des résultats positifs d’un examen histologique Troisièmement, l’infection par le VIH du patient devait être confirmée par Western blot Quatrièmement, le patient devait recevoir un traitement antifongique pour l’histoplasmose Cinquièmement, le patient devait être & gt; La date d’inclusion était la date de début du traitement antifongique Les patients perdus de vue dans les premiers jours suivant l’inclusion ont été exclus de l’analyse. Les données ont été censurées après juin constituant. Le choix du traitement antifongique de première intention: amphotéricine B ou itraconazole L’amphotéricine B a été administrée par voie intraveineuse par cathéter central à la posologie de mg / kg par jour, et l’itraconazole a été administré par voie orale à la posologie de mg. Les facteurs pronostiques étudiés étaient les suivants: âge, sexe et origine géographique. Les facteurs de suivi étaient le type de traitement antifongique, le traitement antiviral préexistant si le patient était traité pendant ≥ mois et les infections associées. suivant: dyspnée, définie comme une fréquence respiratoire de & gt; respirations par minute avec détresse respiratoire; les formes pulmonaires, définies comme la présence de signes cliniques tels que la toux ou la douleur et / ou les signes pulmonaires radiologiques; forme lymphoïde, définie comme la présence d’adénopathies superficielles & gt; cm de diamètre ou la présence d’adénopathies profondes détectées sur une radiographie thoracique, par échographie abdominale, ou par CT; et les formes cutanées et / ou muqueuses, définies comme la présence de lésions cutanées ou de lésions de la muqueuse buccale, confirmant la présence d’organismes Histoplasma Les valeurs de laboratoire étudiées étaient la numération des lymphocytes T CD, la lactate déshydrogénase LDH, la phosphatase alcaline, l’aminotransférase CRP protéine C réactive, créatinine sérique, hémoglobine, nombre de neutrophiles polymorphonucléaires et numération plaquettaire En utilisant les centres de contrôle et de prévention des maladies Epi Info, nous avons commencé par effectuer une analyse univariée pour chacun des facteurs pronostiques possibles de décès dans les jours suivant le traitement antifongique. Nous avons ensuite effectué une analyse multivariée par régression logistique par étapes dans l’ordre décroissant en utilisant les variables identifiées comme associées à la mort précoce en analyse univariée P & lt; en analyse univariée, en utilisant le programme EGRET Cytel Software Les variables avec P & lt; en analyse multivariée ont été considérés comme indépendamment associés au risque de mort prématurée. Résultats Au cours de la période d’étude, des cas de DH ont été confirmés chez des patients séropositifs. Le sex ratio hommes / femmes était: et l’âge médian des patients était caractéristiques démographiques des patients Le tableau résume la classification clinique et les données microbiologiques menant au diagnostic de l’histoplasmose

Tableau View largeTélécharger les données démographiques et lymphocytaires T CD pour les patients atteints d’histoplasmose et d’infection par le VIH, par résultatTable View largeTélécharger diapo Données démographiques et numération lymphocytaire CD T chez les patients atteints d’histoplasmose et d’infection par le VIH, selon les résultats

Table View largeTéléchargerClassique et microbiologique pour le diagnostic de l’histoplasmose chez les patients atteints d’histoplasmose et d’infection par le VIH, par résultatTable View largeTélécharger la classificationClassique et les données microbiologiques permettant le diagnostic de l’histoplasmose chez les patients atteints d’histoplasmose et d’infection par le VIH. l’histoplasmose était la suivante: ganglions, en% des patients; système pulmonaire,%; et une peau et / ou une muqueuse,% Dyspnée a été observée chez% des patients, et une maladie concomitante au moment du diagnostic histoplasmique a été notée chez% des patients. Les anomalies suivantes ont été observées: augmentation de l’activité LDH observée chez% des patients, activité AST en%, activité phosphatase alcaline en%, et CRP en% Thrombocytopénie a été observée chez% des patients, anémie en%, et neutropénie en% Le nombre médian de lymphocytes T CD était de cellules / mm, -, et% de patients avaient un CD Nombre de lymphocytes T de & lt; cellules / mmHistoplasmose a été traité avec l’itraconazole dans% des cas et avec l’amphotéricine B dans% des cas; % des patients prenaient des médicaments antirétroviraux Dix-huit% des patients sont décédés dans les jours suivant l’instauration du traitement antifongique. Quatorze de ces patients sont décédés dans les premiers jours et sont décédés dans les premiers jours.Nous avons évalué la gravité de l’histoplasmose. et les résultats sont résumés dans le tableau Quinze patients répondaient aux critères du tableau de l’histoplasmose sévère au moment de l’inclusion dans l’étude. Le taux de mortalité était élevé chez les patients ayant des cas d’histoplasmose sévère et était plus élevé chez les patients traités par itraconazole de patients que parmi les patients traités avec l’amphotéricine B des patients Quatre des patients atteints d’histoplasmose sévère ont eu une insuffisance rénale à l’inclusion, avaient un choc et une insuffisance respiratoire Une insuffisance rénale s’est produite chez les patients traités par l’amphotéricine B

Tableau View largeTélécharger les données cliniques, biologiques et de traitement pour les patients atteints d’histoplasmose et d’infection par le VIH, selon la gravité de l’histoplasmoseTable View largeTélécharger les données cliniques, biologiques et de traitement pour les patients atteints d’histoplasmose et d’infection par le VIH, selon la sévérité de l’histoplasmose résumé dans le tableau Pour l’analyse multivariée, toutes les variables trouvées associées à une mort précoce en analyse univariée P & lt; ont été inclus dans le modèle initial La concentration de CRP n’a pas été incluse dans le modèle parce qu’il y avait trop de données manquantes Dans le modèle final, seules les variables restaient significativement associées au décès du patient dans les jours suivant le début du traitement antifongique: dyspnée, ; P =, un nombre de plaquettes de & lt ;, plaquettes / mm OR, ; P =, et l’activité LDH & gt; fois la limite supérieure de la plage normale OR, ; P =

Tableau View largeTélécharger DiapositiveAnalyse multidimensionnelle des données démographiques et des résultats de laboratoire pour les patients atteints d’histoplasmose et d’infection à VIH, par outcomeTable View largeTélécharger diapositiveAnalyse multivariée des données démographiques et des valeurs de laboratoire pour les patients atteints d’histoplasmose et d’infection VIH, par résultatDiscussion par analyse univariée et multivariée dans notre étude diffèrent de celles identifiées par Wheat et al , qui est la seule autre étude publiée sur les facteurs pronostiques pour la DH associée au SIDA. L’étude rétrospective de Wheat et al , qui incluait des patients traités à l’amphotéricine B, a trouvé des associations dans l’analyse multivariée entre DH associée au SIDA et haute concentration de créatinine dans le sérum, faible concentration d’albumine dans le sérum, et la réception précédente de traitement avec zidovudine Les critères utilisés pour définir la sévérité différaient de ceux de notre étude. , ces critères étaient la mort de t Patient atteint d’histoplasmose, survenue d’un choc ou survenue d’une insuffisance respiratoire avec intubation Les taux sériques d’histoplasma, qui ne peuvent être déterminés en France et en Guyane française, constituent l’un des outils importants du diagnostic de l’histoplasmose. Dans notre étude, l’analyse multivariée a démontré des associations entre la dyspnée, la thrombocytopénie, une augmentation de l’activité de la LDH et une mort précoce. La dyspnée, fréquemment associée à une atteinte pulmonaire visible à la radiographie, constitue un signe de la gravité. La relation entre la thrombocytopénie et la mort prématurée peut être due à des cas d’hémophagocytose, de coagulation intravasculaire disséminée ou de myélosuppression. Une augmentation de l’activité de la LDH chez les patients L’amosis a d’abord été décrite comme étant associée à des formes plus sévères de DH associée au SIDA chez Une autre étude a conclu que les niveaux élevés de LDH & gt; IU / L devrait orienter le diagnostic vers DH L’augmentation des taux de LDH peut être associée à un syndrome hémophagocytose Six cas, y compris des décès, ont été décrits comme des complications de DH avec, dans chaque cas, des niveaux élevés de LDH & gt; IU / L Cependant, dans notre série de patients, nous n’avons observé que des cas d’hémophagocytose. En analyse univariée, nous avons trouvé que le taux de mortalité était plus élevé chez les patients traités par l’amphotéricine B que chez ceux traités par l’itraconazole. Ces résultats, obtenus avec le traitement classiquement cité comme le plus efficace, sont dus à l’utilisation préférentielle de l’amphotéricine B pour traiter les cas les plus sévères. Ainsi, chez les patients atteints d’histoplasmose sévère, la fréquence des décès précoces était plus faible chez les patients traités Ces résultats confirment la nécessité d’utiliser l’amphotéricine B comme traitement de première intention de l’histoplasmose sévère. En conclusion, la présence de dyspnée, la numération plaquettaire de & lt ;, plaquettes / mm et les taux de l’activité LDH & gt; la limite supérieure de l’intervalle normal doit être ajoutée à la liste des facteurs de gravité classiques de la DH, liste qui comprend l’hypotension, un changement majeur de l’état général, une dénutrition majeure avec hypoalbuminémie, une insuffisance respiratoire et une insuffisance rénale associée