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Impact De La Restriction De Quinolone Sur Les Modèles De Résistance D’Escherichia Coli Isolé De L’urine Par Culture Dans Un Milieu Communautaire

ContexteDiminution de la sensibilité aux antimicrobiens après un usage accru d’antibiotiques est un phénomène connu La restauration de la sensibilité une fois que l’utilisation d’antimicrobiens est diminuée n’est pas évidente Notre objectif était d’évaluer, en milieu communautaire, l’impact de la restriction des quinolones sur la résistance antimicrobienne des isolats urinaires E coli. une étude rétrospective quasi-expérimentale écologique pour évaluer la proportion d’isolats urinaires d’E. coli sensibles aux quinolones avant, pendant et après une restriction nationale de l’utilisation de la ciprofloxacine a été mise en œuvre. Nous avons utilisé une analyse discontinue des intervalles de temps pour l’évaluation des résultats. diminution de la consommation de quinolone, mesurée par des DJD quotidiennes définies par mois, entre les estimations ponctuelles des périodes de pré-intervention et d’intervention, – DDD par mois; % intervalle de confiance [CI], – à – DDD par mois; P & lt; Cette diminution a entraîné une diminution significative de la non-susceptibilité à E. coli aux quinolones, d’une moyenne de% dans la période de pré-intervention à une moyenne de% dans le rapport de cotes de la période d’intervention; P = Le profil de susceptibilité amélioré s’est inversé immédiatement lorsque la consommation de quinolones a augmenté De plus, une relation inverse très significative a été observée entre le niveau d’utilisation des quinolones indépendamment de la période d’intervention et la sensibilité des isolats urinaires E coli au risque odinolone; % CI, – Pendant les mois de quinolone les plus élevés utilisent les DDD par mois, la proportion de non-susceptibilité était de%, alors que pendant les mois de quinolone les plus bas utilisent les DDD par mois, la proportion de non-susceptibilité était de%. diminution de DDDsConclusionLa réduction de la consommation de quinolones peut entraîner une augmentation immédiate de la sensibilité des isolats urinaires d’E. coli aux quinolones.

L’association entre la consommation d’antimicrobiens et la résistance bactérienne est connue depuis les premiers jours d’utilisation des antimicrobiens. Peu de temps après l’introduction de la pénicilline, des rapports de bactéries développant une résistance à la pénicilline sont apparus. l’absorption orale, et la tolérabilité a entraîné leur utilisation étendue La résistance des bactéries gram-négatives aux quinolones est connue et est rapporté concomitamment à leur utilisation La recommandation actuelle pour la gestion des antibiotiques vise à prévenir le développement de résistances supplémentaires. La réponse à cette question peut être encore plus complexe, car elle peut varier en fonction de différentes combinaisons de bactéries et de classes d’antibiotiques. Des études portant sur cette question ont fait état de contradictions Résultats Mo En outre, la plupart de ces études ont été menées en milieu hospitalier et les données sur cette question dans la communauté font défaut. Contrairement à l’hôpital, une restriction à grande échelle de la consommation d’antimicrobiens est plus difficile à appliquer dans la communauté. En Israël, en raison d’une possible attaque bioterroriste due à l’anthrax en octobre, il était nécessaire de préserver les quinolones pour la prophylaxie post-exposition, et une restriction nationale de l’utilisation de la ciprofloxacine a été promulguée. Le but de la présente étude était d’évaluer, dans une communauté définie, l’effet que cette intervention avait sur la résistance antimicrobienne des bactéries gram-négatives dans l’urine.

Méthodes

Clalit Health Services est l’une des organisations de maintien de la santé mandatées à l’échelle nationale qui desservent% de la population israélienne. Notre étude a eu lieu dans le district de Sharon, une zone du centre d’Israël qui dessert une population de ~% de la population étudiée. enfants – ans,% étaient des individus – ans,% étaient des individus – ans,% étaient des individus – ans et% étaient des personnes âgées ⩾ ans La distribution par âge était similaire dans toutes les périodes d’étude P = Conception Nous avons mené une rétrospective , étude écologique quasi-expérimentale dans laquelle les périodes ont été définies La première période était la période de pré-intervention, de janvier à octobre. La deuxième période était la période d’intervention, de novembre à mai. Le début de la période d’intervention était défini comme le la ciprofloxacine a été mise en place et une approbation préalable par les chefs de clinique autorisés était requise pour toutes les prescriptions de ciprofloxacine La restriction n’était appliquée que pour les prescriptions de ciprofloxacine Il n’y avait pas de restrictions sur les autres quinolones pour les raisons suivantes: premièrement, on supposait qu’en cas d’attaque de bioterrorisme à l’anthrax, la ciprofloxacine serait le médicament de choix; deuxièmement, la ciprofloxacine représentait% de la consommation de quinolone. La troisième période était la période post-intervention, de juin à juillet. La restriction n’a jamais été formellement levée. Néanmoins, l’ofloxacine générique a été ajoutée au formulaire à la fin mai, ce qui a permis de contourner la restriction. Consommation d’antibiotiques L’ensemble du système Clalit Health Services, y compris le district de Sharon, est desservi par un seul système de pharmacie informatisé. Toutes les prescriptions d’antibiotiques systémiques sont délivrées. Les antibiotiques inclus dans l’étude étaient les quinolones ciprofloxacine et ofloxacine, les antibiotiques β-lactamines, l’amoxicilline-clavulanate et le céfuroxime, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, et les antibiotiques inclus dans l’étude. nitrofurant La consommation a été calculée et exprimée par le système de pharmacie informatisé comme des doses quotidiennes définies DDDs par moisSensibilité aux antimicrobiens L’ensemble du district de Sharon est desservi par un seul laboratoire de bactériologie Toutes les cultures d’urine avec des résultats positifs entre janvier et juillet ont été enregistrées. Utilisation du système de microbiologie Walkaway Dade International La sensibilité aux antimicrobiens a été exprimée pour chaque organisme comme étant le rapport entre le nombre d’isolats sensibles à chaque antibiotique cible et le nombre total d’isolats testés par mois. La sensibilité à l’ofloxacine et à la ciprofloxacine était identique et, par conséquent, rapportée à la sensibilité aux quinolonesAnalyse statistique L’analyse de régression multiple a été utilisée pour examiner l’effet de l’intervention sur l’utilisation des quinolones A priori dans l’analyse, la première observation après le début de l’intervention et les périodes post-intervention. ont été omis pour tenir compte de la possibilité que les effets ne soient pas instantanés. Le modèle comprenait une tendance temporelle linéaire pour chaque période et des effets mensuels pour contrôler la saisonnalité. L’hypothèse d’indépendance des résidus a été examinée en calculant les valeurs P bootstrapées pour les statistiques de Durbin-Watson. des autocorrélations résiduelles significatives ont été observées, justifiant l’hypothèse d’indépendance. Une analyse de régression multiple a également été utilisée pour examiner la tendance temporelle dans l’utilisation des antibiotiques céfuroxime et amoxicilline-clavulanate. Les relations entre utilisation de quinolones, céfuroxime, amoxicilline-clavulanate et sensibilité à Escherichia coli Sur la base du modèle logistique ajusté, l’odds ratio a été estimé pour la susceptibilité comparant la DDD élevée et la faible DDD quinolone utilisée Haute et basse étaient r définie de manière spécifique comme la moyenne des plus grandes et des plus petites valeurs de DDD de quinolone dans l’échantillon

Résultats

De Janvier à Juillet, nous avons analysé les données de, les cultures d’urine qui étaient positifs pour E coli Des échantillons,% étaient des femmes,% étaient des enfants & lt; ans, et% provenaient de personnes âgées & gt; ans Le nombre de spécimens à partir desquels E. coli a été isolé a augmenté au cours de la période d’étude, passant d’un écart-type ± écart-type de ± avant l’intervention à ± pendant l’intervention à ± après l’intervention. nous avons observé une augmentation globale de l’utilisation des quinolones P = Il y avait, cependant, une différence significative entre les périodes d’étude, avec une augmentation constante des DDD par mois dans les deux DDD pré-intervention par mois; P = et DDD post-intervention par mois; P = périodes comparées à la période d’intervention, qui montre une diminution constante des DDD par mois – DDD par mois; P = chiffre

Figure View largeDownload slideQuinolone consommation, illustrée par des doses journalières définies DDDs par mois Les diamants indiquent des valeurs pour la période de pré-intervention, les carrés indiquent des valeurs pour la période d’intervention et les triangles indiquent des valeurs pour la période postinterventionFigure View largeTélécharger la diapositiveQuinolone consommation, illustrée par des doses quotidiennes définies DDD par Les diamants indiquent des valeurs pour la période de pré-intervention, les carrés indiquent des valeurs pour la période d’intervention et les triangles indiquent des valeurs pour la période post-interventionDans l’évaluation de l’effet de l’intervention sur la quinolone, les effets saisonniers ont été contrôlés. dans la consommation de quinolone entre la moyenne pré-intervention ± SD, ± DDDs par mois et moyenne d’intervention ± SD, ± DDD par mois estimation ponctuelle de périodes, – DDDs par mois; % intervalle de confiance [CI], – à – DDD par mois; P & lt; et entre l’intervention et la postintervention moyenne ± écart-type, ± DDD par mois, estimation ponctuelle, DDD par mois; % CI, – DDD par mois; P & lt; Aucune différence significative dans la consommation de quinolone n’a été trouvée entre les estimations ponctuelles des périodes avant et après l’intervention, – DDD par mois; % CI, – aux DDD par mois; P = chiffre Effet de l’intervention et usage de quinolone sur la susceptibilité au colisage Nous avons observé une diminution significative de la non-susceptibilité à E. coli aux quinolones, d’une moyenne de% dans la période pré-intervention à une moyenne de% dans l’odd ratio de la période d’intervention; P = chiffre Cependant, la relation inverse significative entre le niveau d’utilisation des quinolones et la susceptibilité d’E coli aux odds ratio des quinolones est encore plus prononcée; % CI, -; P = chiffre Il convient de noter que le niveau d’utilisation des quinolones et les périodes étaient fortement corrélés; Au cours des mois où les quinolones les plus élevées ont utilisé des DDD par mois, la proportion de non-susceptibilité était de%, alors que pendant les mois où les quinolones les plus faibles utilisaient des DDD par mois, la proportion de non-susceptibilité était de%. Ainsi, la réduction du% de la consommation de quinolone était associée à une réduction de% de la proportion de non-susceptibilité. Une diminution absolue moyenne de% de non-susceptibilité a été observée pour chaque diminution de DDD.

Figure Vue largeDispositif des isolats d’Escherichia coli des cultures d’urine aux quinolones, par mois Les diamants indiquent les valeurs pour la période de pré-intervention, les carrés indiquent les valeurs pour la période d’intervention et les triangles indiquent les valeurs pour la période post-intervention. aux quinolones, par mois Les diamants indiquent les valeurs pour la période pré-intervention, les carrés indiquent les valeurs pour la période d’intervention, et les triangles indiquent les valeurs pour la période post-intervention.

Figure Vue largeDownload slideRelationship entre la consommation de quinolone et la sensibilité des isolats d’Escherichia coli des cultures d’urine à la quinolone Une ligne de tendance polynomiale est montrée DDDs, doses quotidiennes définiesFigure View largeDownload slideRelationship entre la consommation de quinolone et la sensibilité des isolats d’Escherichia coli des cultures urinaires à la quinolone Une ligne de tendance polynomiale DDDs, dose journalière définie β-lactame L’utilisation d’amoxicilline-clavulanate et de céfuroxime, fortement corrélés r =, a eu un fort effet saisonnier Courbes de régression pour le temps moyen recevant la tendance linéaire amoxicilline-clavulanate et céfuroxime et pour une utilisation mensuelle permettant Les effets saisonniers ont montré une relation positive significative P =, indiquant une utilisation accrue au fil du temps Comme prévu, l’effet mensuel a montré une utilisation plus faible durant les mois d’été, avec les valeurs les plus élevées en janvier Aucune augmentation statistiquement significative n’a été observée la susceptibilité La capacité d’E. coli à l’amoxicilline-clavulanate et au céfuroxime a été observée entre les périodes de pré-intervention et d’intervention.

Figure Voir grandDownload slideAlbiotique consommation au cours de la période d’étude Les carrés indiquent le céfuroxime, les triangles indiquent l’amoxicilline-clavulanate et les diamants indiquent les quinolonesFigure View largeTélécharger slideAlbiotic consommation au cours de la période d’étude Les carrés indiquent le céfuroxime, les triangles indiquent l’amoxicilline-clavulanate et les diamants indiquent les quinolones

Discussion

En effet, des études explorant l’effet des mutations de E. coli conférant une résistance aux quinolones ont montré que de telles mutations entraînaient une réduction marquée du taux de croissance et de la biodisponibilité jusqu’à un% de réduction [ -] Cet effet n’a pas été observé chez E coli avec des mutations de résistance à la rifampicine Une autre explication de la disparité d’inversion de résistance entre quinolones et sulfamides est qu’un gène résistant aux sulfamides est souvent étroitement lié à d’autres déterminants de résistance sur les éléments génétiques mobiles, La résistance aux quinolones est le plus souvent le résultat de mutations chromosomiques. Dans la présente étude, une diminution de la résistance aux quinolones a été observée concomitamment à une diminution de l’utilisation des quinolones. ont décrit la restauration de la susceptibilité microbienne dans la communauté a rapporté une telle cha nge après un décalage de quelques années Il a fallu ~ ans de restriction macrolide pour obtenir une diminution de% de la résistance à S pyogenes et des années de diminution de l’utilisation des antibiotiques pour réduire de% la résistance à la pénicilline chez les pneumocoques. ces études, la relation immédiate observée entre la consommation et la résistance souligne le coût élevé de la résistance à la quinolone chez E. coli. Une corrélation rapide et concomitante entre la restauration de la sensibilité et la consommation d’antimicrobiens a été rapportée en milieu hospitalier après restriction de la ceftazidime [,, ] en combinaison avec des mesures de contrôle des infections Un autre exemple de ce phénomène a été rapporté avec l’utilisation des quinolones comme prophylaxie chez les patients atteints de cancer. Reuter et al ont signalé une augmentation rapide de l’incidence des souches sensibles aux quinolones Gram négatif. prophylaxie pour une période de quelques semaines Contrairement à notre étude communautaire, cette étude Au cours des années de notre étude, nous avons observé une augmentation graduelle de la consommation de quinolones sauf pendant la période d’intervention. Ceci est en accord avec les tendances mondiales La consommation de β-lactamines a également augmenté, sans aucun effet indésirable. changement pendant la période d’intervention Cela contraste avec d’autres études, dans lesquelles la restriction d’un antibiotique a provoqué une augmentation de la consommation d’un autre [,,,] Nous supposons que l’absence d’effet de restriction de quinolone sur l’utilisation des β-lactamines est liée à le poids relativement faible de l’utilisation des quinolones par rapport à l’utilisation des β-lactamines dans la communauté Même si: un remplacement avait eu lieu, cela aurait conduit à une augmentation de <%> de l’utilisation des β-lactamines, qui serait difficile à détecter. notre étude est sa conception rétrospective et l’absence d’un groupe de contrôle Parce que la restriction des quinolones a été appliquée dans tous les HMO dans tout le pays, nous pourrions comparer nos résultats uniquement à Contrôles historiques Pour s’assurer que les changements observés pendant la période d’intervention n’étaient pas aléatoires ou non, nous avons utilisé une analyse de séries temporelles interrompue. Cette conception fournit une méthode robuste pour mesurer l’effet d’une intervention lorsque la randomisation ou l’identification d’un groupe témoin sont impraticables. les points de données sont collectés avant et après l’intervention L’effet d’intervention est mesuré par rapport à la tendance pré-intervention, qui sert de période de contrôle pour la période d’intervention Le nombre de points avant et après intervention confirme nos résultats et valide la relation entre intervention En outre, nous avons observé une amélioration de la sensibilité aux quinolones mais, en l’absence d’une restriction intense et continue, nous avons observé une augmentation de l’utilisation des quinolones jusqu’au niveau de référence avec une inversion correspondante du profil de susceptibilité. pourrait être biais d’échantillonnage, c’est-à-dire, restriction Malheureusement, nous ne disposons pas de données sur le nombre total de cultures d’urine envoyées, et nous ne pouvons donc pas analyser si cela est vrai parce que la sensibilité de E. coli aux quinolones était similaire à celle de β-. Au cours de la période d’étude, nous supposons qu’un changement de routine d’échantillonnage n’a pas eu lieu pendant la période d’intervention. En conclusion, nous signalons qu’une intervention à court terme de restriction des quinolones à l’échelle nationale a entraîné une augmentation immédiate de la sensibilité aux E.coli. Cette classe d’antibiotiques C’est le premier rapport d’une association aussi rapide entre l’utilisation d’antibiotiques et la résistance dans la communauté. Comme cela a été démontré, le résultat d’une intervention antibiotique dépend du milieu, de la classe d’antibiotique et de la bactérie. dans les milieux communautaires sont nécessaires pour aider les décideurs à faire face à l’augmentation alarmante de la résistance aux antibiotiques dans les communautés à l’échelle mondiale

Remerciements

L’analyse statistique a été effectuée par Ayala Cohen et Etti Doveh de la Faculté de génie industriel et de gestion, Laboratoire de statistiques, Haïfa, Israël Conflits d’intérêts potentiels Au cours des dernières années, YC personnellement, son laboratoire et / ou ses études ont reçu des subventions honoraires, frais de voyage, frais de consultation et autres formes de soutien financier des sociétés suivantes: Basilea Pharmaceutical, Bioline Therapeutics, Cempra Pharmaceuticals, Intercell Pharmaceuticals, IPSAT, Johnson & amp; Johnson Pharmaceuticals, Merck & amp; Co, Neopharm, Pfizer Pharmaceuticals, Teva Médical, Wyeth Pharmaceuticals et XTL Pharmaceuticals Tous les autres auteurs: aucun conflit