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Introduction aux lignes directrices de l’USPHS / IDSA pour la prévention des infections opportunistes chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine

Infections opportunistes Les infections opportunistes sont reconnues pour produire une morbidité et une mortalité importantes chez les patients infectés par le VIH. Des mesures sont disponibles pour réduire l’incidence et l’impact de ces processus sur les patients, le Service de santé publique des États-Unis et la Société américaine des maladies infectieuses claudication. Ces lignes directrices ont été élaborées par un groupe de travail composé de professionnels de la santé et de représentants des patients afin de synthétiser les données disponibles et de fournir des conseils pratiques aux professionnels de la santé et aux patients.

Directives pour la prévention des infections opportunistes OI chez les patients infectés par le VIH ont d’abord été publiés dans, quand il est devenu évident que les cliniciens et les fournisseurs de soins de santé ne sont pas suffisamment familiarisés avec les avantages de la mise en œuvre chimioprophylaxie contre Pneumocystis carinii PCP Une telle prophylaxie pourrait réduire la morbidité et de prolonger survie, mais il était évident que beaucoup de praticiens n’introduisaient pas cette prophylaxie dans leurs stratégies standard. Plusieurs principes ont été établis pour guider l’élaboration de ces directives, et ils continuent à être respectés: les lignes directrices devraient être élaborées par un groupe de travail diversifié qui comprend des professionnels de la santé bien informés et des représentants des patients; les lignes directrices devraient être fondées sur des données disponibles suffisamment détaillées pour permettre une analyse appropriée; les lignes directrices devraient être rédigées dans un format ciblé et organisé pour les cliniciens praticiens; la force de chaque recommandation devrait être clairement indiquée par l’utilisation d’un système de notation défini; un consensus devrait être recherché auprès d’autant de sociétés professionnelles et d’agences gouvernementales que possible, afin de s’assurer que les lignes directrices sont largement acceptées; les lignes directrices devraient être diffusées rapidement et largement; Les lignes directrices sur la prévention du complexe Mycobacterium avium disséminé ont été ajoutées aux lignes directrices du PCP In, lorsque l’Infectious Diseases Society a rejoint le Service de santé publique des États-Unis pour parrainer ces directives, elles ont été étendues à tous les Les connaissances sur la prévention se sont rapidement développées et le groupe de travail sur la prévention des infections opportunistes de l’USPHS / IDSA a de nouveau révisé les lignes directrices. Elles ont atteint un large public, tel qu’évalué par la circulation des les revues où elles ont été publiées, le nombre de demandes de réimpression reçues et les sondages sur la connaissance des lignes directrices par les fournisseurs de soins de santé. Les vérifications des dossiers des patients dans divers milieux ont également indiqué que la plupart des recommandations « Et moi » Preuve d’au moins correctement co aléatoire L’influence de la multithérapie antirétrovirale hautement active sur l’incidence des infections opportunistes et la diminution de la morbidité et de la mortalité qui en résulte ont soulevé de nombreuses questions quant à la nécessité de modifier les directives. Les questions les plus fréquemment posées concernent données suffisantes pour justifier la modification des recommandations que la prophylaxie primaire et secondaire, une fois institué, devrait être maintenu tout au long Plus précisément, peut la prophylaxie primaire ou secondaire être interrompu si les patients répondent au traitement HAART avec des augmentations substantielles de leur CD lymphocytes T compte des questions ont également surgi au sujet de la force de Par conséquent, le Groupe de travail a été reconvoqué le mois de mars pour examiner les données recueillies depuis, y compris les informations pertinentes à la multithérapie antirétrovirale et à d’autres interventions spécifiques, qui pourraient justifier des changements dans les lignes directrices. dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases ont déjà été affichés sur des sites Web gouvernementaux et imprimés dans le Morbidity and Mortality Weekly Report Après la publication des lignes directrices antérieures, certains fournisseurs de soins de santé voulaient en savoir plus sur les recommandations spécifiques En outre, certains fournisseurs de soins de santé voulaient plus d’informations de base avec lesquelles ils pourraient déterminer l’importance relative de diverses interventions. Ce supplément dans Clinical Infectious Diseases fournit de tels antécédents, tout comme les suppléments similaires publiés avec les lignes directrices. Cette préface résume les changements majeurs. les lignes directrices, et suivant les lignes directrices sont plusieurs articles qui fournissent des informations supplémentaires sur les domaines qui ont subi le plus de changement depuis

Les effets de la multithérapie

La réduction de l’incidence des infections opportunistes chez les patients qui ont eu une réponse immunologique substantielle à la multithérapie a persuadé certains patients et certains praticiens de la santé de recommander l’arrêt de la prophylaxie primaire ou secondaire chez certains patients. Bien que des données considérables apparaissent au cours des prochaines années, l’évaluation du Groupe de travail a été que, à mi-parcours, des données suffisantes pour soutenir la prophylaxie d’arrêt n’étaient disponibles que pour le PCP primaire. La prophylaxie MAC et la prophylaxie secondaire de la rétinite à cytomégalovirus CMV Bien que l’arrêt de la prophylaxie pour d’autres agents pathogènes puisse être logique et raisonnable, sans données justifiant une telle stratégie, il a été jugé imprudent de recommander l’arrêt de la prophylaxie dans ces situations. pour arrêter et relancer la prophylaxie s sont résumés dans le tableau des directives USPHS / IDSA

PCP

La prophylaxie primaire continue d’être indiquée chez tous les patients dont la numération lymphocytaire T CD est inférieure ou égale à 1/1 et chez les patients ayant des antécédents de candidose oropharyngée. Les indications spécifiques de prophylaxie initiale sont résumées chez les adultes en prophylaxie primaire et en prophylaxie secondaire. Les nouvelles recommandations suggèrent qu’il y a d’autres critères à prendre en compte pour initier la prophylaxie primaire. Des données récentes suggèrent que les patients qui ont des antécédents de maladie définissant le SIDA et qui ne sont pas autrement qualifiés sont considérés comme prophylactiques. pour la prophylaxie méritent également d’être pris en considération, tout comme les patients dont le nombre absolu de lymphocytes T CD est de & gt; / μL mais dont le pourcentage de CD est & lt; Si la numération des lymphocytes T CD ne peut pas être surveillée tous les mois, l’initiation d’une prophylaxie à un lymphocyte T CD de & lt; / μL doit être envisagée. Une prophylaxie secondaire doit toujours être proposée à tous les patients ayant eu un épisode antérieur de PCP. ou la prophylaxie secondaire continue d’être triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ La dose préférée est un comprimé à double concentration par jour Pour les patients qui ont de la difficulté à tolérer TMP-SMZ, il peut être utile de réduire la dose Dapsone ou dapsone-pyriméthamine sont le premier choix pour des schémas alternatifs. L’atovaquone ou la pentamidine en aérosol peuvent également être utilisés. Une prophylaxie primaire ou secondaire de la PCP peut être interrompue chez les patients qui ont répondu à la multithérapie Le groupe de travail a évalué les études de patients qui répondaient initialement aux critères de prophylaxie de la PCP, mais dont le nombre de lymphocytes T CD répondait au traitement antirétroviral en augmentant à> μL / μL. Les données de ces études ont été jugées suffisantes par le groupe de travail pour recommander aux cliniciens d’envisager l’interruption de la PCP primaire. Les patients recevant HAART ont augmenté à & gt; / μL pendant au moins – mois Cette recommandation est évaluée CII plutôt qu’A-niveau, parce qu’un suivi plus long de ces patients serait utile pour évaluer le degré de sécurité de cette recommandation et parce que l’arrêt de TMP- Les cliniciens doivent reconnaître que certains patients qui répondent aux critères d’arrêt de la prophylaxie primaire de la PCP pourraient développer une PCP, mais le risque semble être suffisamment faible. La prophylaxie primaire devrait être logiquement redémarrée si les lymphocytes T CD comptent diminue à nouveau à & lt; / μLLa sécurité de l’arrêt de la prophylaxie chez les enfants infectés par le VIH n’a pas été étudiée En ce qui concerne la prophylaxie secondaire de la PCP, très f Comme de nouveaux patients ont été étudiés, l’innocuité de l’arrêt de la prophylaxie secondaire n’a pas pu être adéquatement évaluée. Par conséquent, le groupe de travail a décidé de maintenir la recommandation selon laquelle la prophylaxie secondaire à la PCP doit être maintenue à vie.

Tuberculose

Pour les patients infectés par le VIH qui ont un test cutané tuberculinique positif TCT; ≥ mm d’induration, il y a de nouvelles recommandations concernant la durée du traitement et le choix des agents Neuf mois d’isoniazide avec la pyridoxine sont maintenant considérés comme acceptables, contrairement à la recommandation précédente pour des mois de prophylaxie. Cependant, les interactions médicamenteuses impliquant les rifamycines sont particulièrement préoccupantes, en particulier celles qui impliquent des inhibiteurs de la protéase, des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, des sédatifs, des hypnotiques et des hypocholestérolémiants. ; Ils sont détaillés dans les tableaux et dans La répétition du TCT peut être envisagée chez les patients dont la numération lymphocytaire T CD est de & lt; / μL lorsque leur TCT est négatif et dont le nombre de lymphocytes T CD augmente à & gt; / μL pas recommandé d’être effectué régulièrement

Infections MAC

Les données épidémiologiques indiquent que l’incidence de MAC disséminée a nettement diminué au cours des dernières années. Sur la base de cette observation et étude observationnelle, le groupe de travail a estimé que les données étaient suffisantes pour recommander une prophylaxie primaire de M avium intracellul La numération lymphocytaire a augmenté à & gt; / μL pendant plusieurs mois et a maintenu la suppression de la charge virale Parce que cette recommandation était basée sur la petite quantité de données disponibles, elle est notée CIIB en raison du manque de données. prophylaxie secondaire un traitement d’entretien de longue durée doit être interrompu Le schéma posologique recommandé pour la prophylaxie secondaire est un macrolide, soit la clarithromycine, soit l’azithromycine associée à l’éthambutol; La rifabutine peut être ajoutée en tant que troisième médicament, bien que sa contribution à l’efficacité soit controversée

Infections respiratoires bactériennes

Comme dans les directives précédentes, dès que possible après le diagnostic de l’infection par le VIH, les adultes et les adolescents ayant un nombre de lymphocytes T CD ≥ / μl doivent recevoir un seul vaccin antipneumococcique polysaccharidique valide, s’ils n’ont pas reçu ce vaccin dans le précédent. La revaccination doit également être envisagée si la primovaccination a été administrée lorsque la numération lymphocytaire CD T du patient était de & lt; / μL et si le nombre a depuis augmenté à & gt; / μL en raison de HAARTTMP-SMZ et de la clarithromycine fournir une activité préventive antibactérienne, mais aucune des deux ne doit être prescrite spécifiquement à cette fin, sauf dans des circonstances inhabituelles. Chez les enfants ayant des infections récurrentes malgré un traitement par TMP-SMZ ou clarithromycine, la gamma-globuline iv peut être envisagée

Les infections fongiques

La prophylaxie primaire systématique des infections fongiques n’est toujours pas recommandée Si les récurrences de la candidose muqueuse sont fréquentes, une variété de schémas azolés est recommandée. Cependant, cela pourrait poser problème aux femmes enceintes; les recommandations attirent l’attention sur les rapports indiquant que tous les azoles systémiques peuvent être embryotoxiques. Pour la maladie cryptococcique, le traitement d’entretien prophylactique secondaire est toujours recommandé, même pour les patients qui ont eu d’excellentes réponses à la multithérapie. Cette recommandation reflète le manque de données sur l’innocuité. la prophylaxie secondaire, plutôt que la connaissance qu’une telle approche est dangereusePour l’histoplasmose, la prophylaxie primaire n’est toujours pas recommandée, malgré l’efficacité de l’itraconazole en tant qu’agent prophylactique contre ce pathogène. La prophylaxie secondaire pour l’histoplasmose ou la coccidiomycose devrait être maintenue pour les mêmes raisons. que la prophylaxie secondaire cryptococcique devrait être poursuivie

VMC, virus de l’herpès simplex et infections à VZV du virus de la varicelle et du zona

La prophylaxie primaire contre le CMV, le HSV ou le VZV n’est toujours pas recommandée Pour la prophylaxie secondaire de la rétinite à CMV, les nouvelles recommandations recommandent l’arrêt de la chimiothérapie si le nombre de lymphocytes T CD est de – μl pendant – mois, s’ils peuvent être suivis régulièrement par un ophtalmologiste, si leurs lésions ne menaçaient pas la vue, et si la vision de l’autre œil est adéquate Cette recommandation est classée CIII car les études examinées ne sont pas volumineuses et utilisent beaucoup de témoins historiques. l’innocuité de l’arrêt de la prophylaxie secondaire chez les patients atteints de CMV autre que la rétinite. Des informations supplémentaires sur le famcyclovir et le valacyclovir indiquent que ces agents peuvent remplacer l’acyclovir pour une suppression à long terme sûre et efficace du VHS chez les patients présentant des récurrences fréquentes ou sévères.

Virus de l’herpès humain HHV et hépatite C VHC

Ces pathogènes sont discutés pour la première fois dans les lignes directrices HHV- est inclus parce que ce pathogène peut être transmis sexuellement et parce que certaines interventions peuvent réduire la probabilité de transmission de cet agent ou la probabilité de développement du sarcome de Kaposi HHV- est associée au développement Les données épidémiologiques suggèrent que la transmission sexuelle se produit chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Les préservatifs en latex utilisés lors de chaque rapport sexuel peuvent empêcher l’exposition à ce pathogène. Le traitement par ganciclovir ou foscarnet est associé à des taux moins élevés de sarcome de Kaposi. agent anti-CMV systémique; cependant, jusqu’à ce que plus d’information soit disponible, aucune recommandation ne peut être faite concernant l’utilisation de ces médicaments pour prévenir le sarcome de Kaposi. L’hépatite C est une cause majeure de morbidité et de mortalité pour certaines populations de patients infectés par le VIH. La principale voie de transmission de l’hépatite C est la consommation de drogues injectables. Par conséquent, la cessation de l’usage de drogues illicites ou l’utilisation d’objets propres lors de l’injection ou de l’inhalation de drogues illicites réduiront probablement la probabilité de transmission. Réduire le risque d’expositionTous les patients infectés par le VIH doivent être testés pour le VHC en utilisant un immunodosage autorisé Si les patients ont des anticorps indétectables mais ont d’autres signes de maladie hépatique chronique, ils peuvent être testés pour la présence d’ARN du VHC dans leur sang. et le VHC devrait réduire le risque d’autres insultes à leur foie en recevant l’hépatite A Vaccin s’ils ne présentent pas d’antécédents d’hépatite A et sont séronégatifs pour l’anticorps contre l’hépatite A et en évitant une consommation excessive d’alcool. Les patients co-infectés par le VIH et le VHC devraient être envisagés, même si le bénéfice à long terme du traitement n’a pas encore été établi. n |

Commentaire éditorial: Efficacité comparée de la lamivudine et de l’emtricitabine: comparaison des résultats des essais randomisés et des cohortes