Menu

Amish Hand Quilting for Custom Handcrafted Amish Quilts and affordable hand quilting services.

Les incitatifs aux coupons améliorent le lien et la rétention des patients infectés par le VIH à Chennai en Inde

Des incitations modestes aux coupons ont été associées à une meilleure corrélation et rétention des soins, mais pas à une suppression virologique chez les utilisateurs de VIH infectés par le virus de l’immunodéficience humaine à Chennai, en Inde, une population à forte prévalence de VIH et faible accès au traitement antirétroviral

Contexte Les UD, une population qui compte parmi les épidémies de VIH les plus rapides au monde, accusent un retard par rapport aux autres populations en ce qui concerne les résultats liés au VIH. Nous avons évalué le rôle des incitatifs aux coupons sur le lien et la rétention entre les UD. IndiaMethods Dans cet essai clinique randomisé, les UD âgées de ≥ ans, infectées par le VIH, antirétrovirale, antirétrovirale, antirétrovirale, antirétrovirale, antirétrovirale et antirétrovirale et qui ont déclaré avoir consommé des médicaments au cours du mois précédent ont été randomisées pour inciter le PCI ou contrôler les CTL pendant des mois. Le groupe de l’INC recevait des incitations échangeables contre des produits alimentaires / ménagers dont la valeur variait de USD à USD pour atteindre des objectifs prédéfinis, par exemple, initiation au TARV, visites au centre ART Les sujets du groupe CTL pouvaient recevoir des coupons dans des tirelires, mais les comportements Le critère d’évaluation principal était le délai avant le début de l’ARTRésultats Soixante participants ont été randomisés dans les bras INC et CTL een décembre et septembre Les participants du groupe INC étaient plus susceptibles de se rendre au centre gouvernemental de traitement antirétroviral; P =; les participants à l’INC et les participants au bras CTL ont initié ART P =; rapport de risque pour ART = [% intervalle de confiance, -] Les participants du groupe INC ont également eu significativement plus de visites au nombre médian de visites du centre ART, vs; P = Cependant, aucune différence dans la suppression virale n’a été observée. Conclusions Les modestes incitations aux coupons ont amélioré le lien et la rétention dans les soins VIH, mais n’ont pas significativement impacté la suppression virale parmi les UD en Inde, une population défavorisée et difficile à traiter.

Le VIH, les toxicomanes, le lien avec les soins, la gestion des contingences, l’Inde «Chercher, tester, traiter et conserver» a été présenté comme la stratégie clé pour mettre fin à l’épidémie de VIH du virus de l’immunodéficience humaine Infection par le VIH, dépistage et identification des personnes infectées par le VIH, mise en relation des personnes infectées par le VIH avec les centres de soins et mise en place d’un traitement antirétroviral ARV chez les personnes éligibles, maintien des personnes infectées par le VIH et protection des personnes infectées par le VIH. Pour réussir, cette stratégie doit englober toutes les populations, y compris les populations les plus difficiles à atteindre, par exemple, les toxicomanes (UD) Les UD sont à l’origine de certaines des épidémies de VIH à la croissance la plus rapide au niveau mondial; La couverture antirétrovirale est nettement plus faible dans les pays où l’usage de drogues est à l’origine des épidémies, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire. L’Inde compte le plus grand nombre d’utilisateurs d’opiacés au monde. Chennai environ , associée à une mortalité élevée liée au SIDA, en particulier chez les personnes atteintes de maladie avancée Ces données suggèrent collectivement un accès médiocre au traitement antirétroviral et une urgence à développer des interventions pour améliorer le lien avec les soins et le TARV. La théorie de la gratification différée a été avancée. Il a été théorisé que les individus accordent une priorité disproportionnée aux problèmes actuels plutôt qu’aux problèmes actuels. Ils surévaluent ainsi les inconvénients ou les pertes de temps actuels lorsqu’ils visitent les centres de traitement antirétroviral. comparé avec les avantages futurs de ART, par exemple, la survie prolongée Les incitations comportementales sont Les incitations comportementales se sont révélées efficaces pour promouvoir des résultats favorables, notamment la réduction de la consommation de drogues illicites , l’abandon du tabac , la perte de poids et le retour des résultats des tests VIH. Cependant, à ce jour, aucune étude publiée n’a examiné l’impact des incitations sur le lien et la rétention aux résultats des soins et des traitements chez les UD infectées par le VIH. En conséquence, nous avons mené une étude pilote. essai clinique randomisé RCT visant à examiner l’impact des incitations aux coupons sur le délai d’initiation du traitement antirétroviral parmi les UD admissibles et exemptes d’antirétroviraux ART à Chennai, en Inde

Méthodes

Cadre d’étude

Cette étude a été réalisée au Centre YR Gaitonde pour la recherche sur l’abus de substances YRGCSAR, créé en novembre YRGCSAR fournit des conseils, tests et services médicaux de base aux personnes atteintes d’UD.

Population étudiée

La population étudiée comprenait des personnes recevant des soins au YRGCSAR et des participants adressés à la clinique par des travailleurs / organisations travaillant avec des UD. Les procédures de dépistage comprenaient un questionnaire administré par un intervieweur, des tests sérologiques VIH et des tests CD parmi les sujets séropositifs. être âgé de ≥ ans, fournir un consentement éclairé écrit, signaler l’injection ou la non-injection dans les jours précédents, avoir des preuves documentées de l’infection par le VIH, être un autodéclaration antirétrovirale, et satisfaire les directives nationales indiennes pour le traitement antirétroviral [ ] Cette étude a été approuvée par les commissions d’examen institutionnel YRGCARE et Johns Hopkins Medicine

Randomisation

Les participants éligibles ayant fourni le consentement ont été assignés aléatoirement au bras incitatif INC ou au bras CTL témoin. La randomisation bloquée avec des blocs aléatoires de, et à un ratio d’allocation entre les bras INC et CTL a été utilisée pour générer une liste de randomisation. les affectations d’armes ont été numérotées et ouvertes séquentiellement lorsque les sujets ont été inscrits

Procédures d’étude

Des données démographiques ont été recueillies à la base et des mois, des mois et des mois. Des données démographiques ont été recueillies à la base. Les centres de traitement des ARV fournissent aux patients infectés par le VIH des registres de traitement que les patients gardent en leur possession. Les participants à l’étude ont été invités à apporter leurs registres aux visites d’étude, lorsque les données pertinentes ont été extraites. Des échantillons de sang ont été prélevés au départ, ainsi qu’à des mois. ont été testés pour le compte de cellules CD FlowCARE PLG, Beckman Coulter et ARN VIH COBAS HIV-Monitor, Version, Roche Molecular Diagnostics selon les instructions du fabricant Les centres de TAR ont prescrit des schémas médicamenteux contenant de la zidovudine ou de la stavudine plus névirapine ou efavirenz, selon la norme soin en Inde à l’époque

Conditions d’intervention et de contrôle

Les participants des deux groupes ont été référés à un centre gouvernemental de TARV avec une lettre de recommandation. Les participants du groupe INC ont reçu des incitatifs en vue d’atteindre des objectifs précis. Tableau Au cours des mois, les sujets INC ont pu recevoir des coupons: visites dans les centres gouvernementaux de traitement antirétroviral, pour initier un traitement antirétroviral et pour obtenir une suppression virale VIH ARN & lt; copies / mL Bons échangeables contre du riz, des lentilles, etc. ou des articles ménagers en pâte dentifrice, savon, etc. Les incitations à la visite et à l’initiation au TARV valaient des roupies indiennes INR; L’INR est le salaire journalier moyen d’un UA moyen à Chennai. Tableau de l’intervention Condition Incentive Cible Nbre de fois Résultat possible Pendant les visites d’étude où les incitations étaient valorisées Encouragement en INR USD Incitation maximale possible en cours d’étude en INR USD Initiation ART Visite clinique VIH pour soins cliniques / refilla -, -, – -mo Suppression de l’ARN VIH – et -mo visites d’étude Incitatif Objectif Nombre de fois Résultat possible pendant les visites d’étude Où incitations ont été donnés la valeur de l’incitatif de coupon en INR USD Maximum Incitatif possible lors de l’étude en INR USD Initier ART VIH visite clinique pour soins cliniques / refilla -, -, -, -mo Suppression de l’ARN VIH – et -mo visites d’étude Abréviations: ART, traitement antirétroviral; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; INR, roupie indienne; USD, États-Unis dollara Les centres de thérapie antirétrovirale du gouvernement exigent que les participants visitent le centre tous les mois; par conséquent, à chaque visite d’étude trimestrielle, mois et mois, les participants auraient pu visiter les centres ART un maximum de fois au cours des mois précédents. Les participants du groupe CTL n’ont pas reçu d’incitations pour les objectifs de traitement. Nous avons offert aux participants de CTL la possibilité de gagner des coupons dans des tirages «lots» non reliés aux comportements cibles. Il y a eu un lot de prix INR équivalent à l’incitatif de base dans le CNI. bras et un deuxième bol de prix pour les prix INR équivalent à l’incitation à la suppression de l’ARN VIH Table Chaque bol de prix avait des cartes Cinquante a dit « Félicitations! Vous avez gagné! « Et a dit » Désolé! Plus de chance la prochaine fois! »Les cartes ont été remplacées dans le bol après chaque dessin, de sorte que chaque bol contenait toujours des cartes et la probabilité de tirer une carte gagnante à chaque fois était élevée. Par exemple, lors de la visite mensuelle, chaque sujet CTL recevait des dessins de la cagnotte de l’INR, correspondant aux opportunités qu’aurait un sujet INC de gagner des coupons d’encouragement INR durant les premiers mois suivant la randomisation, à savoir des visites mensuelles au centre gouvernemental ART et Pour le lancement de l’ART Des détails sur les incitations et les dessins des cuvettes ont été fournis dans le formulaire de consentement. Tableau Design de la condition de contrôle Visite d’étude Nombre de tiragesb Bonus maximum possible en INR USD Prix Bol A INR [USD] Prix Bol B INR [USD] mo mo mo mo Étude Visite No de Drawingsb Bonus maximum possible en INR USD Prix Bol A Prix [USD] INR Bol B INR [USD] mo mo Mo mo Abréviations: INR, roupie indienne; USD, dollar des États-Unis, ART, Antiretroviral Therapya Calendrier des tirages au sort pour les individus randomisés pour contrôler armb Par exemple, à la visite de -mois, chaque participant au bras de contrôle CTL tirerait de la cuvette de prix A fois correspondant au Les participants de l’INC recevront l’INR pour avoir assisté à toutes les visites mensuelles du centre ARV au cours des mois précédents. De plus, les participants CTL tireraient une fois du lot B correspondant à l’INR que les participants INC gagnaient pour avoir éliminé le virus au mois suivant. visite

Analyses statistiques

Les registres de traitement du VIH des participants ont été examinés afin de déterminer si le TAR avait été initié ch. Le personnel de l’étude a confirmé les données sur les visites à la clinique et l’utilisation du TAR des registres des participants avec les dossiers conservés dans les centres gouvernementaux. minimiser la manipulation des registres de traitement par les participants à l’étude pour obtenir des incitatifs Les résultats secondaires comprenaient le nombre de visites effectuées au centre gouvernemental de TAR dans les guichets de visite pour le suivi clinique de routine et / ou les renouvellements d’ART; changement médian par rapport aux valeurs initiales du nombre de CD, et proportion avec l’ARN du VIH & lt; copies / mL aux visites de – et -mois Les analyses primaires ont utilisé une approche en intention de traiter le test U de Mann-Whitney et des tests were ont été utilisés pour comparer les variables continues et catégorielles entre les bras de l’étude, respectivement les courbes de Kaplan-Meier et les log-rank ont été utilisés pour comparer le délai d’initiation du TAR entre les bras de l’étude. Pour la suppression virale, les valeurs manquantes étaient considérées comme détectables. La régression de Cox a été utilisée pour identifier les facteurs associés à l’initiation du TARV; les coefficients ont été exprimés en tant que ratios de risque HRs Facteurs qui étaient associés au résultat à P & lt; Cet essai pilote RCT a été conçu comme une étude de faisabilité pour déterminer la taille de l’effet des incitatifs à coupons sur l’initiation du traitement antirétroviral. En supposant que le pourcentage global de participants initierait un traitement antirétroviral α = et% de suivi, nous avons déterminé qu’une taille de l’échantillon aurait le pouvoir de détecter un risque relatif de ≥ pour le traitement antirétroviral Pour la suppression virale, nous avions le pouvoir de détecter une différence de% entre les bras de l’étude en supposant la prévalence de la suppression virale dans le bras CTL variait de% à% Toutes les analyses statistiques ont été réalisées en version Stata Intercooled Stata, College Station, Texas

RÉSULTATS

Participants à l’étude

Deux cent cinquante-quatre participants ont été examinés entre décembre et septembre pour recruter des participants, et les participants sont revenus pour la visite du mois. Dix-neuf décès ont été observés, taux de mortalité, par personne-années [py]; % intervalle de confiance [IC], -], et aucune différence statistique n’a été observée entre les bras Sept décès étaient liés à la tuberculose et n’étaient pas liés au sida selon l’autopsie verbale. L’ensemble des participants qui avaient des données sérologiques sur le virus de l’hépatite C n = étaient séropositifs Les numérations médianes initiales de CD dans les bras INC et CTL étaient respectivement de cellules / μL et de l’ARN VIH médian Les valeurs étaient et les copies de log / mL, respectivement Les bras INC et CTL étaient similaires en ce qui concerne les caractéristiques démographiques, cliniques et de laboratoire à la ligne de base Tableau n Tableau des caractéristiques démographiques et cliniques des participants à l’étude. Âge médian, y IQR – – Homme, Non% Se dit hétérosexuel, Non% État civil actuel, Non% Célibataire et célibataire Marié Veuf Statut d’emploi, Non% Sans emploi Salariés journaliers Salariés hebdomadaires ou mensuels Situation actuelle, Non% Sans-abri Loyer d’un appartement / maison Propre maison Anticorps anti-VHC positivea, Non% Nombre médian de CD à l’enrôlement, cellules / μL IQR – – ARN médian du VIH lors de l’enrôlement, copies log / mL IQR – – suivi médian, d IQR – – bras de contrôle caractéristique n = bras d’intervention n = âge médian, y IQR – – mâle, non% auto-identifié comme hétérosexuel, Non% État civil actuel, Non% Célibataire et célibataire Marié Veuf Statut d’emploi, Non% chômeur Salariés journaliers Salariés hebdomadaires ou mensuels Situation actuelle, Non% Sans-abri Location d’un appartement / maison Propre maison Anti-VHC anticorps positivea, Non % nombre médian de CD à l’inscription, les cellules / ul IQR – – médian d’ARN du VIH à l’inscription, log copies / mL IQR – – suivi médian, d IQR – – Abréviations: VHC, virus de l’hépatite C; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IQR, interquartile rangea Information disponible pour les participants seulement; aucune différence significative n’a été observée entre les bras

Mise en place de conditions incitatives et de contrôle

La valeur médiane des incitations au titre de coupons gagnées par les participants au bras INC était d’environ USD en INR; intervalle interquartile [IQR], INR -, et la valeur médiane des prix de coupons remportés par les participants dans le bras CTL était INR approximativement USD; IQR, INR –

Lien avec les soins, l’initiation à l’ART et la rétention

Un nombre significativement plus important de participants du groupe INC ont visité un centre gouvernemental de TAR par rapport à; P =; Figure A Vingt-sept pour cent des participants du bras INC et les participants du bras CTL ont commencé le TAR P = Les participants du bras INC ont amorcé le TAR plus tôt que les participants du bras CTL Figure B; P pour la statistique du test du log-rank = Figure Voir grandDownload slideKaplan-Meier Courbes de temps pour visiter un centre de thérapie antirétrovirale gouvernemental ART et temps pour l’initiation de l’ART A, Temps pour visiter un centre gouvernemental ART de la randomisation B, Temps pour l’initiation de ART de randomisationFigure View largeTélécharger le diaporamaKaplan-Meier courbes de temps pour visiter un gouvernement thérapie antirétrovirale ART centre et le temps de l’initiation de l’ART A, le temps de visiter un centre gouvernemental ART de la randomisation B, le temps de l’initiation de l’ART randomisationDans les analyses univariées, le seul facteur significatif associé à l’initiation de l’ART était l’étude bras HR pour INC vs bras CTL,; % IC, – Dans les analyses multivariées, en ajustant pour le compte de sexe et de CD et la charge virale à l’inclusion, la randomisation au bras INC est restée significativement associée à l’initiation de la TAR de HR,; % CI, – En outre, les participants avec un nombre de CD ≤ cellules / μL étaient deux fois plus susceptibles d’initier ART HR,; % CI, – comme ceux avec CD & gt; cellules / μL; l’augmentation de la charge virale était négativement associée HR par unité d’augmentation du log de l’ARN du VIH; % CI, – Tableau Tableau Facteurs associés à l’initiation du traitement antirétroviral parmi les utilisateurs de drogue inscrits à un essai clinique randomisé à Chennai, Inde RH non ajustée% CI ajusté Intervalle de contrôle du bras témoin – – Sexe Femme Homme – – Nombre initial absolu de CD – cellules / μL ≤ cellules / μL – – Charge initiale de VIH Par augmentation du log de VIH ARN – – HR non ajusté% CI ajusté% IC Bras de l’étude Intervention témoin – Sexe Sexe Masculin – – Nombre initial de cellules CD absolues – cellules / μL ≤ cellules / μL – – Charge VIH de base par augmentation de log de l’ARN du VIH – – Abréviations: IC, intervalle de confiance; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; HR, rapport de risque Les participants d’INC ont également eu plus de visites de suivi mensuelles au centre gouvernemental comparé à la médiane des participants de CTL, [IQR, -] vs [IQR, -]; P =

Suppression virale et résultats immunologiques

Aucune différence n’a été observée entre les bras INC et CTL dans les gains de CD ou la suppression virale. À mois,% et% dans les bras INC et CTL, respectivement, avaient l’ARN du VIH & lt; copies / mL À mois, les participants% dans le bras INC et le% dans le bras CTL avaient l’ARN du VIH & lt; copies / mL A la visite de -mois, le changement médian du nombre de CD dans les bras INC et CTL était de cellules / μL IQR, – et de cellules / μL IQR, – à, respectivement Le changement médian du nombre de CD à la visite de -mois par rapport aux valeurs initiales étaient les cellules / μL IQR, – et les cellules / μL IQR, – dans les bras INC et CTL, respectivement dans les analyses de sensibilité restreintes aux participants qui ont initié le TAR, la suppression virale aux visites -mois et -mois était de% et % dans le bras CTL et% et% dans le bras INC, respectivement, ne montrant aucune différence statistique

DISCUSSION

Notre étude n’a pas réussi à détecter les différences dans la suppression virale pour corroborer les différences observées dans la prise d’ART Il existe plusieurs explications possibles Il est possible que certains participants du groupe INC aient reçu des ordonnances ART pour gagner l’incitation, mais n’ont pas pris les médicaments prescrits. particulièrement inquiétante, car l’adhésion suboptimale entraîne l’émergence de variants pharmacorésistants qui pourraient compromettre l’efficacité du traitement antirétroviral et entraîner également la transmission de résistances aux médicaments. Nous voulions que les mesures d’incitation à la suppression virale motivent l’observance, mais ce résultat pourrait Les recherches comportementales suggèrent que les incitatifs immédiats sont plus efficaces que ceux qui sont retardés. Participer à un centre gouvernemental de TARV, instaurer un TARV, prescrire un TARV et renouveler le TARV comme prévu. événements discrets et vérifiables qui se prêtent comme cibles comportementales pour les incitations Les approches alternatives pour favoriser une observance optimale peuvent être nécessaires, y compris l’éducation des patients, les systèmes de sensibilisation ou de soutien par les pairs, ou les incitations qui capturent plus directement l’observance des médicaments tels que l’encouragement du traitement directement observé ou la présence de médicaments antirétroviraux. Dans le sang / urine futures études devraient explorer à la fois inciter plus directement adhérence et potentiellement combiner des incitations avec d’autres interventions pour promouvoir l’adhérence pour éviter les conséquences involontaires des incitations, par exemple, émergence de la résistance aux médicaments Une autre explication possible de l’absence de différence dans la suppression virale est que les participants n’ont pas Prendre n’importe quelle dose et vendre des ordonnances aux pharmacies comme cela est possible en Inde ou dans la rue Bien que ce scénario soit moins susceptible de conduire à la pharmacorésistance, il serait associé à des taux de mortalité plus élevés observés dans cet essai. Cependant, cela semble peu probable compte tenu de la faible prévalence de la pharmacorésistance du VIH prétraitement , comme chez les UD, il devrait être encore plus faible, étant donné la faible pénétration d’ARTEven avec l’impact positif Nous avons observé un taux de mortalité MR extrêmement élevé, le plus fort prédicteur étant un nombre plus faible de CD. Cependant, il est important de noter qu’une analyse préalable de cette même population a été effectuée. De plus, un tiers des participants n’ont jamais visité un centre gouvernemental malgré le fait qu’ils aient été référés. Les raisons communément citées pour le non-suivi étaient «pas intéressés à visiter le centre ART» et «ne veulent pas pour initier le traitement antirétroviral « , suggérant que les interventions en matière de littératie en matière de traitement devraient également être incluses dans tout programme d’intervention. observé dans le bras CTL lors de toutes les visites d’étude était une découverte inattendue, mais peut être une fonction du plan de l’étude, reflétant que les participants du groupe INC n’étaient pas incités à participer aux visites d’étude. En revanche, les participants du groupe CTL ont eu la possibilité de gagner des prix à toutes les visites d’étude, indépendamment de leurs comportements de recherche de santé. Cette étude a été limitée par la petite taille de l’échantillon, qui La généralisation de ces résultats aux DU dans d’autres parties du monde ou d’autres populations en Inde est également limitée Cependant, l’utilisation d’un design randomisé et d’un bras de contrôle actif renforce la validité de ces résultats. l’absence de mesures d’incitation était un facteur limitatif: un tel bras nous aurait permis d’observer l’impact des incitations non liées à la réalisation des objectifs Les LTC facilitent l’adoption du traitement antirétroviral; Cependant, notre conception visait à fournir une estimation prudente du bénéfice potentiel d’une intervention incitative car la condition de contrôle incluait des avantages non spécifiques pour participer à une étude où des tirages aléatoires étaient incorporés dans des visites d’étude. En conclusion, cet essai pilote n’a pas permis de détecter les différences. Elle a montré que des incitations modestes au chèque jouent un rôle dans la modification des comportements de santé en améliorant les liens et la rétention dans les soins. Les premières étapes essentielles de la suppression virale chez les UD infectées par le VIH dans les pays à revenu faible et Des études supplémentaires seront nécessaires pour caractériser les étapes du continuum de soins où les incitations peuvent être les plus bénéfiques et pour développer des interventions intégrées à multiples facettes pour engager et retenir les populations marginalisées de personnes infectées par le VIH.

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient le personnel du Centre YR Gaitonde pour la recherche sur la toxicomanie et le Centre YR Gaitonde pour la recherche et l’éducation sur le sida qui ont contribué à la mise en œuvre de cette étude. Soutien aux données Cette étude a été financée en partie par l’Institut national de lutte contre l’abus des drogues, National Institutes of Health. DAPotential Conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que le les éditeurs considèrent pertinent au contenu du manuscrit ont été divulgués