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Pratiques de vaccination contre l’hépatite A et B pour les patients ambulatoires infectés par le VIH

Il existe peu d’études sur le respect des directives pour la vaccination des personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH, en particulier à l’ère du traitement antirétroviral hautement actif HAART Dans une analyse transversale rétrospective dans les sites de l’étude VIH,% de patients éligibles à l’hépatite B Au cours de l’analyse multivariée, la vaccination contre l’hépatite B était associée à la catégorie de risque, au niveau d’éducation et au nombre de visites au dispensaire VIH par an. Parmi les patients éligibles au vaccin contre l’hépatite A, le% associée à un nombre plus élevé de cellules CD nadir P = et à des niveaux d’ARN VIH inférieurs au seuil de détection P =, bien qu’une réponse ait été documentée à tous les niveaux de CD Bien que les taux de vaccination hépatique soient faibles dans cette cohorte de patients ambulatoires. vacciner les patients qui commencent à recevoir des soins, recevoir un traitement antirétroviral et mettre en pratique des systèmes de rappel pratiques de vaccination

La plupart des personnes infectées par le VIH sont à risque d’infection par ⩾ des virus de l’hépatite: virus de l’hépatite A, virus de l’hépatite B et hépatite C du VHC Depuis cette date, la vaccination contre l’hépatite B est recommandée aux hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. , les utilisateurs de drogues injectables et les hétérosexuels ayant des antécédents récents de maladie transmissible sexuellement ou de partenaires multiples Le vaccin contre l’hépatite A est disponible depuis et est également recommandé pour les HARSAH, les utilisateurs de drogues injectables, les voyageurs internationaux et les personnes atteintes d’hépatopathie chronique. En plus d’inclure ces recommandations du Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation ACIP, les lignes directrices du Service de santé publique américain USPHS / Infectious Diseases Society of America recommandent un dépistage systématique du VHC chez tous les patients infectés par le VIH Le respect de ces directives a pas été largement rapporté dans les cohortes de personnes infectées par le VIH Comme le traitement de l’infection par le VIH dans les pays développés ev L’inclusion de telles interventions préventives est importante Il existe également l’objectif national de santé qui propose une réduction de% -% des cas d’hépatite B aiguë chez les adultes à haut risque Nous avons examiné le dépistage et pratiques de vaccination contre les virus de l’hépatite dans les sites de consultations externes sur le VIH pour déterminer la mise en œuvre effective des lignes directrices de l’USPHS / IDSA et de l’ACIP

Patients et méthodes

leurs cliniciens du VIH Ces données comprennent les caractéristiques démographiques, les facteurs de risque, les symptômes, les diagnostics, les traitements et les résultats de laboratoire. La conduite éthique de cette étude est revue annuellement par les Centres fédéraux de contrôle et de prévention des maladies; Atlanta, GA et les instituts de recherche institutionnels locauxLes données de l’OFSP mises à jour en septembre ont été utilisées pour cette analyse, mais les observations ont été censurées en juin pour tenir compte du décalage des données. Les patients étaient exclus s’ils ne recevaient pas leurs soins primaires de leur clinicien. ou s’ils étaient des patients qui paient eux-mêmes% du HOPS, afin de ne pas inclure les patients qui ont reçu des vaccinations de leur médecin pour des soins primaires ou qui n’ont pas reçu de vaccination pour des raisons financières. La durée de l’observation pour chaque patient a été calculée comme le temps écoulé entre la première et la dernière visite avec le médecin HOPS. Les patients étaient considérés comme éligibles. une vaccination contre l’hépatite B s’ils n’avaient pas d’antécédents d’hépatite B, une vaccination contre l’hépatite B documentée dans leur dossier médical. Les preuves de laboratoire comprenaient un ADN sérique du VHB détectable, un antigène de surface de l’hépatite B et un anticorps anti-hépatite ou un anticorps contre l’antigène de surface de l’hépatite B. Les cliniciens HOPS ont également reçu une preuve d’immunité ou d’infection. une enquête informelle sur les patients atteints d’hépatite C documentée qui n’ont pas reçu de vaccin contre l’hépatite B pour déterminer les raisons pour lesquelles une vaccination contre l’hépatite B n’a pas été fournie; les patients étaient considérés comme éligibles pour la vaccination contre l’hépatite A s’ils étaient positifs pour le VHC; ou si leur facteur de risque d’infection par le VIH était l’injection de drogues ou le sexe masculin masculin. La positivité du VHC était déterminée soit par un diagnostic de VHC documenté dans le dossier médical, soit par un résultat d’anticorps VHC positif, soit par un ARN VHC détectable. s’il y a eu des antécédents d’hépatite A, une vaccination contre l’hépatite A ou un test sérologique positif pour les anticorps Les autres variables démographiques étaient basées sur le statut du patient lors de la première visite chez le clinicien HOPS. Le statut d’assurance était basé sur le payeur lors de la dernière visite de bureau. Si plusieurs facteurs de risque de VIH étaient notés au moment de l’entrée dans la cohorte HOPS, la catégorie de risque de transmission du VIH a été déterminée en privilégiant l’usage de drogues injectables, suivi par le sexe masculin masculin, puis par sexe hétérosexuel. Les patients ont été comptés comme vaccinés s’il y avait ⩾ carnet de vaccination. Le nombre de cellules CD et les valeurs de charge virale pour les patients vaccinés étaient les valeurs les plus récentes dans les mois précédant la vaccination Pour les non vaccinés patients, le nombre de cellules CD et les valeurs de charge virale représentent les dernières valeurs documentées à la fin du suivi HA ART a été défini comme ⩾ antirétroviraux médicaments AR dans un régime dans lequel ⩾ des médicaments AR était un inhibiteur de la protéase, non nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse, ou l’abacavir; ou les inhibiteurs de la protéase à dose complète Le statut HAART était basé sur l’utilisation de HAART au moment de la vaccination ou sur le statut à la fin du suivi pour les non-vaccins. Les analyses statistiques ont été effectuées par un logiciel statistique standard SAS version; Les analyses bivariées SAS Institute pour identifier les différences dans les caractéristiques des patients entre les patients éligibles ayant reçu ou non les vaccins incluaient le test de Pearson for pour les données catégoriques et le test de Wilcoxon pour les données quantitatives. La régressionlogistique a été utilisée pour ajuster plusieurs variables potentiellement significatives. Les variables indépendantes incluses étaient l’âge, le sexe, la race, le payeur d’assurance, l’éducation, la catégorie de risque de VIH, l’infection par le VHC, le nombre de cellules CD nadir et le nombre de visites par an. Le statut HAART a été exclu du modèle parce qu’ils n’ont pas été obtenus à des moments comparables pour les vaccins et les non-vaccinés. Le statut du SIDA n’a pas été inclus dans le modèle en raison de sa forte corrélation avec le nombre de cellules CD nadir. n’a pas été inclus dans les modèles de régression logistique parce que le nombre d’événements Cependant, pour obtenir des indications sur la question de savoir si la variation du site représentait des associations significatives trouvées dans les analyses ci-dessus, les variables jugées significatives ont été retestées en ajustant pour le site afin de déterminer si le association restée

Résultats

Un total de patients répondait aux critères d’inclusion pour cette étude parmi les sites HOPS Parmi eux,% ont été dépistés pour l’infection VHB et% ont été testés pour l’infection VHA Un total de patients% ont été identifiés comme étant éligibles pour une vaccination contre l’hépatite B; le% restant avait soit des antécédents d’hépatite B, soit une vaccination contre l’hépatite B, soit une preuve de laboratoire d’immunité ou d’infection avant sa première visite chez le clinicien HOPS ou a été vacciné contre l’hépatite B mais avec une date inconnue. Les taux de vaccination variaient considérablement d’un site à l’autre, avec des fourchettes de% -% pour les vaccinations contre l’hépatite B et de% -% pour les vaccinations contre l’hépatite A non illustrées. Vaccination contre l’hépatite B Cent quatre vingt dix- Parmi les patients vaccinés,% recevaient un traitement antirétroviral au moment de la vaccination, tandis que% des patients non vaccinés recevaient un traitement antirétroviral. ceux qui ont reçu une vaccination contre l’hépatite B,% d’entre eux ont eu un test de vaccination post-vaccinale contre l’antigène de surface de l’hépatite; % des patients avec des résultats de suivi ont été enregistrés comme ayant un anticorps de surface positif, c.-à-d. « répondeurs » La majorité des patients ayant répondu à la vaccination avaient un nombre de cellules CD nadir de ⩾ cellules / mm. la maladie n’a pas répondu au vaccin P = Le nombre de cellules CD médian était également plus élevé chez les répondeurs par rapport aux cellules / mm; P =, et les répondants étaient également plus susceptibles d’avoir une charge de virus de base indétectable% vs%; P = Les répondants étaient également plus susceptibles de recevoir un HAART% vs%, mais cette différence n’était pas statistiquement significative. Cependant, dans la mesure où les patients recevaient HAART, ils étaient plus susceptibles d’avoir un CD ⩾ cells / mm et / ou un indétectable En réponse à l’enquête informelle demandant aux cliniciens pourquoi une vaccination contre l’hépatite B n’a pas été fournie, les raisons étaient que le patient ne se rendait pas régulièrement à la clinique ou ne revenait pas après avoir reçu une vaccination, le médecin ne considérait pas le patient comme étant à haut risque, Les analyses non corrigées des patients éligibles à la vaccination contre l’hépatite B ont suggéré que les femmes, les non-blancs, les patients assurés par le public, les hétérosexuels à haut risque par rapport aux HSH et ceux n’ayant pas plus qu’un établissement d’enseignement secondaire était plus susceptible de recevoir un tableau de vaccination contre l’hépatite B Les patients étaient également plus susceptibles d’être vaccinés Le taux de vaccination était plus élevé chez les patients éligibles co-infectés par le VHC% vs%, mais ce n’était pas statistiquement significatif Après ajustement pour toutes les variables indépendantes, seul le niveau d’éducation, la catégorie de risque VIH et le nombre de visites VIH par an ont été jugés significatifs pour prédire si un patient a reçu un tableau de vaccination contre l’hépatite B Après ajustement de ces prédicteurs significatifs avec le site, seules les visites par an et par site étaient significatives P = et & lt ;, respectivement

Diapositive associée à la vaccination contre le virus de l’hépatite B chez les patients éligibles de l’étude sur le VIH en ambulatoireTable Voir grandDisque de téléchargementFacteurs associés à la vaccination contre le virus de l’hépatite B chez les patients éligibles de l’étude sur le VIHVaccin contre l’hépatite A chez les patients éligibles % des patients recevaient un enregistrement de ⩾ doses Parmi les patients vaccinés contre l’hépatite A,% recevaient un HAART, contre% des non-vaccinés à la fin du suivi. Des analyses bivariées non ajustées ont suggéré que les femmes, les «autres» catégories de risque de VIH qui comprennent les hétérosexuels à risque élevé et les patients à faible charge virale étaient plus susceptibles de recevoir un tableau de vaccination contre l’hépatite A Aucune des variables restait significative dans l’analyse multivariée

Vue de la table grandDisque de téléchargementFacteurs associés à la vaccination contre le virus de l’hépatite A chez les patients éligibles de l’étude sur le VIH Patient externe View largeDisque de téléchargementFacteurs associés à la vaccination contre le virus de l’hépatite A chez les patients éligibles de l’étude sur le VIH

Discussion

démontré dans cette analyse Il y avait un plus faible taux de dépistage de l’infection antérieure par le VHA comparé au VHB Dépistage avant que la vaccination ne semble être rentable chez les patients & gt; L’immunité contre l’hépatite A est fonction de l’âge aux États-Unis Le faible taux de dépistage et de vaccination contre l’hépatite A chez les cohortes infectées par le VHC et les cohortes d’HRSH dans ce rapport semble être une Exemple: perception du risque d’infectionComment comparer ces taux de vaccination et de dépistage du VHB et du VHA aux interventions vaccinales comparables chez les personnes infectées par le VIH pour le pneumocoque et la grippe? Les taux d’administration de ces vaccins sont également bas, même chez les soignants expérimentés. L’expérience nationale en matière de dépistage et de vaccination des adolescents et adultes à haut risque a été tout aussi lugubre, mais lorsque les services de vaccination sont intégrés dans les services médicaux ou autres, les taux de dépistage et de vaccination ont augmenté documentation dans les dossiers des patients pouvant entraîner des occasions manquées de vaccination Une étude récente a documenté l’amélioration de Directives cliniques sur le VIH avec un système de rappel électronique L’état clinique du VIH et l’observance du traitement par AR peuvent également être pris en compte dans le taux d’administration du vaccin. Il existe des préoccupations légitimes concernant l’immunogénicité des vaccins. que les patients infectés par le VIH ne développent pas une forte réponse immunitaire contre l’hépatite B ou l’hépatite A en cas d’immunosuppression avancée L’évaluation en laboratoire de la vaccination contre l’hépatite B a été réalisée pour un nombre limité de patients. Bien que les patients immunocompétents puissent ne pas avoir besoin d’une évaluation postvaccinale systématique pour le développement d’anticorps, les patients immunodéprimés peuvent justifier une approche plus intensive. Si l’immunogénicité est altérée chez les patients infectés par le VIH, les vaccins doivent être utilisés en clinique. réponse à l’hépatite B est inclus après la vaccination Dans cette analyse, une réponse positive d’anticorps de surface de l’hépatite B a été associée à des comptes de cellules CD nadir de & gt; Cependant, l’utilisation de HAART en soi, bien que plus élevée dans le groupe vacciné, n’était pas associée de manière significative à la numération des cellules CD / M, même si elles étaient considérablement inférieures à celles des cellules / mm. Détection de la réponse immunitaire L’intention du prestataire de retarder la vaccination jusqu’à un degré de restauration immunitaire place le patient à risque de ne jamais recevoir la vaccination à moins qu’un système de rappel adéquat soit en place pour accélérer l’administration du vaccin lorsque les numérations cellulaires CD sont & gt; Un clinicien peut également avoir besoin d’augmenter son évaluation de l’efficacité de la vaccination en incluant systématiquement un test d’anticorps de surface de l’hépatite B après la vaccination. Les patients ayant une assurance privée dans cette analyse ont en fait été vaccinés à un taux inférieur à celui des patients recevant des fonds publics pour des services de santé. Bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative dans l’analyse multivariée, les cliniques financées par Ryan White, qui fournissent des services à de nombreux patients VIH assurés publiquement, font un meilleur travail que les cliniques privées de vaccination contre le virus de l’hépatite et d’autres services de santé préventifs. une attention considérable est accordée Il semble y avoir une performance insuffisante du dépistage préventif et de la vaccination Cette surveillance est préoccupante pour les patients séropositifs en général, dont la plupart appartiennent à des groupes à risque qui chevauchent ceux de l’hépatite B et hépatite A Au cours de la dernière décennie, les HSH et les utilisateurs de drogues injectables représentent chacun% -% des infections à VHB nouvellement acquises, et les hétérosexuels à risque élevé,% -% Le dépistage et la vaccination sont particulièrement importants chez les patients co-infectés par l’hépatite C , qui risquent non seulement d’avoir des comportements les exposant à un risque élevé de VHB et de VHA, mais dont la maladie chronique du foie les expose à un risque accru de morbidité et de mortalité par hépatite. tout nouveau patient à une pratique clinique doit être souligné Nous pensons que les stratégies visant à améliorer les rappels des fournisseurs sur la routine surveillan Ce vaccin et la vaccination contre l’hépatite virale chez toutes les personnes infectées par le VIH peuvent améliorer cette situation.

Membres du groupe d’étude

Les investigateurs de HOPS incluent les investigateurs et les sites suivants: Anne C Moorman, Tony Tong et Scott D Holmberg, Division de la Prévention du VIH / SIDA, Centre National pour la Prévention du VIH, des MST et de la Tuberculose, Centres de Lutte contre les Maladies CDC, Atlanta , GA; Kathleen C. Wood, Rose K. Baker, Carl Armon, Cerner Corporation, Vienne, VA; Frank J Palella, Joan S Chmiel, Katherine Kirby, Janet Cheley et Tiffany Murphy, École de médecine de l’Université Northwestern, Chicago, IL; Kenneth A Lichtenstein, Centre des sciences de la santé de l’Université du Colorado, Denver, CO; Kenneth S Greenberg, Benjamin Young, Barbara Widick, Cheryl Stewart et Peggy Zellner, Centre médical Rose, Denver, CO; Bienvenido G Yangco, Kalliope Halkias, et Arletis Lay, Institut de recherche sur les maladies infectieuses, Tampa, FL; Douglas J Ward et Charles A Owen, Groupe des médecins du cercle Dupont, Washington, DC; Jack Fuhrer, Linda Ording-Bauer, Rita Kelly et Jane Esteves, Université d’État de New York SUNY, Stony Brook, NY; Ellen M Tedaldi et Linda Walker-Kornegay, Temple University Hospital, Philadelphie, PA; Joseph B Marzouk, Roger T Phelps et Mark Rachel, Clinique d’immunologie pour adultes, Oakland, CA; Silver Sisneros et Mark Rachel, Hôpital Fairmont, San Leandro, Californie; Richard M Novak, Jonathan P Uy et Andrea Wendrow, Université de l’Illinois à Chicago, Chicago, IL

Remerciements

Nous remercions les Docteurs Miriam J Alter et Allyn Nakashima pour leur révision de l’article dans le manuscrit