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Prévention des infections opportunistes liées au virus de l’immunodéficience humaine en France: une analyse coût-efficacité

Un modèle de simulation de la maladie VIH du virus de l’immunodéficience humaine, intégrant des données françaises sur la progression du VIH en l’absence de traitement antirétroviral et sur le coût, a été utilisé pour déterminer l’impact clinique et la rentabilité de différentes stratégies de prévention des infections opportunistes chez les patients français recevant un traitement antirétroviral hautement actif HAART Comparativement à l’absence de prophylaxie, l’utilisation du triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ a augmenté les coûts de vie par personne de € à € et l’espérance de vie ajustée en fonction de la qualité rapport coût-efficacité de €, par année de vie ajustée sur la qualité € / QALY gagnée Comparée à l’utilisation de TMP-SMZ seule, l’utilisation de TMP-SMZ plus l’azithromycine a coûté € / QALY gagné; l’ajout de fluconazole a coûté €, / QALY gagné Toutes les stratégies incluant le ganciclovir par voie orale ont un rapport coût-efficacité supérieur à €, / QALY gagné à l’ère du HAART, sur la base des données françaises, prophylaxie contre la pneumonie à Pneumocystis carinii, encéphalite toxoplasmique, et la bactériémie à Mycobacterium avium complexe est rentable La prophylaxie contre les infections fongiques et à cytomégalovirus est moins rentable que d’autres options thérapeutiques contre le VIH et devrait rester moins prioritaire

L’incidence des infections opportunistes chez les patients infectés par le VIH et le SIDA a considérablement diminué au cours des dernières années [, -] Cependant, un nombre important de patients restent exposés au risque d’infections opportunistes parce qu’ils n’ont pas accès au traitement antirétroviral et échecs immunologiques dus aux problèmes d’adhérence et de résistance Depuis, le Service de santé publique des États-Unis et la Société américaine des maladies infectieuses IDSA ont régulièrement convoqué des groupes de travail pour élaborer et réviser des directives pour la prophylaxie des infections opportunistes chez les personnes infectées par le VIH; les directives sont basées sur les meilleures données d’incidence disponibles aux États-Unis et sur les données concernant l’efficacité de la prophylaxie . De plus, des études basées sur ces données et coûts des États-Unis ont exploré le rapport coût-efficacité des stratégies recommandées. les fabricants qui doivent donner la priorité aux alternatives de soins pour les patients infectés par le VIH [« -] Peu de pays européens ont développé leurs propres lignes directrices pour la prophylaxie des infections opportunistes; la majorité s’est appuyée soit sur les lignes directrices du US Public Service / IDSA, soit sur des lignes directrices légèrement modifiées aux États-Unis [, -] Cependant, il n’est pas clair que les lignes directrices américaines sont appropriées pour l’Europe. [, -] Notre objectif était d’incorporer des données nationales spécifiques à la France pour évaluer l’impact clinique et la rentabilité des stratégies recommandées pour la prévention des infections opportunistes majeures associées à l’infection par le VIH et au SIDA. identifié des scénarios spécifiques qui nécessiteraient l’élaboration de directives spécifiques à chaque pays

Méthodes

Étudier le design

Nous avons utilisé un modèle de transition d’état précédemment décrit pour comparer les stratégies alternatives de prévention des infections opportunistes en France Les résultats du modèle incluaient les infections opportunistes, l’espérance de vie, l’espérance de vie ajustée sur la qualité, les coûts à vie et la rentabilité différentielle. ratiosLe rapport coût-efficacité différentiel décrit l’avantage des stratégies alternatives et a été défini comme le coût supplémentaire d’une stratégie spécifique par rapport à la stratégie la moins chère divisée par son avantage clinique supplémentaire Nous avons adopté une perspective sociétale et actualisé les deux coûts Etant donné les données actuellement disponibles, le taux d’actualisation de% semble être le plus cohérent avec la performance économique des pays développés, c’est-à-dire la croissance économique réelle et le taux d’intérêt de consommation. C’est donc le taux recommandé pour l’actualisation coûts et effets sur la santé dans les analyses coût-efficacité

Structure du modèle

Les états de santé ont été définis en fonction du taux actuel et maximal d’ARN du VIH, du nombre de lymphocytes CD et des antécédents cliniques La progression du VIH a été modélisée comme une série de transitions mensuelles entre les états de santé aigus et chroniques. , les patients sont dans un état de santé chronique et sont soumis aux risques de progression de la maladie VIH et de détérioration de la fonction immunitaire En cas de maladie clinique aiguë, les patients entrent dans un état de santé temporaire, par exemple infection opportuniste. , les patients peuvent retourner à un nouvel état chronique, qui comprend alors l’histoire de l’événement clinique spécifique qui s’est produit Les décès peuvent survenir pendant un état chronique ou un état aigu

Figure Vue largeTélécharger diapositive du modèle état-transition de la maladie VIH Les catégories générales d’états de santé sont chroniques, aiguës et mort Les états chroniques et aigus sont stratifiés par nombre de cellules CD, antécédents d’un événement définissant le SIDA et type d’infection opportuniste CD les numérations lymphocytaires qui déterminent la morbidité et la mortalité liées au VIH sont regroupées en strates: ⩽, -, -, -, et & gt; cellules / μL Infections opportunistes spécifiées dans le modèle inclus pneumonie à Pneumocystis carinii PCP, encéphalite toxoplasmique Toxo, infection à cytomégalovirus CMV, bactériémie à complexe de Mycobacterium avium MAC, infections fongiques Fongiques, autres événements définissant le SIDA Autres formes de SIDA (tuberculose, lymphome, etc.) soit un état chronique ou un état aigu et pourrait être attribué à une infection opportuniste particulière, par exemple décès dans les jours suivant une EAD, à un état chronique du SIDA, à un décès plus de quelques jours après une EAD, ou à une cause spécifique du VIH Une histoire d’un ADE Stratification de l’état de santé chronique par l’histoire de l’ADE n’est pas montréeFigure de largeTélécharger diapositiveSchimatique du modèle état-transition de la maladie VIH Les catégories générales d’états de santé sont chroniques, aiguës et mortelles. compte, l’histoire d’un événement définissant le SIDA ADE, et le type d’infection opportuniste lymphocytes CD qui déterminent le VIH liés la morbidité et la mortalité sont regroupées en strates: ⩽, -, -, -, et & gt; cellules / μL Infections opportunistes spécifiées dans le modèle inclus pneumonie à Pneumocystis carinii PCP, encéphalite toxoplasmique Toxo, infection à cytomégalovirus CMV, bactériémie à complexe de Mycobacterium avium MAC, infections fongiques Fongiques, autres événements définissant le SIDA Autres formes de SIDA (tuberculose, lymphome, etc.) soit un état chronique ou un état aigu et pourrait être attribué à une infection opportuniste particulière, par exemple décès dans les jours suivant une EAD, à un état chronique du SIDA, à un décès plus de quelques jours après une EAD, ou à une cause spécifique du VIH L’évolution de la maladie VIH était liée à la fois au nombre de cellules CD et au taux d’ARN du VIH En l’absence de HAART, le taux de diminution du nombre de cellules CD au fil du temps était déterminé par le taux initial d’ARN du VIH du patient À son tour, la morbidité et la mortalité liées au VIH ont été déterminées par le nombre de cellules CD Prophylaxie efficace contre l’opp infections opportunistes ont entraîné une réduction en pourcentage de l’incidence de l’infection spécifique contre laquelle elle a été instituée – HAART efficace a entraîné la suppression du VIH, une augmentation du nombre de cellules CD, et une diminution de la probabilité d’infections opportunistes et SIDA- Dans l’analyse de cas de base, si l’administration de HAART a entraîné une suppression virale au moins partielle, le nombre de cellules CD a augmenté Si le traitement a échoué, nous avons supposé que CD Le nombre de cellules a commencé à diminuer En utilisant une simulation de Monte Carlo de premier ordre, on a suivi l’évolution clinique à vie d’une cohorte hypothétique de personnes .

Des données d’entrée

Données cliniques Les estimations de l’incidence mensuelle en France des infections opportunistes primaires et secondaires et des décès en fonction du nombre de cellules CD ont été calculées à partir des données du tableau du Centre de référence de Tourcoing SIDA. Les détails de cette analyse ont été publiés ailleurs dans le nombre de lymphocytes CD en l’absence de HAART et en fonction du taux d’ARN du VIH a été estimée en utilisant les données du tableau Multicenter AIDS Cohort Study

Table View largeTélécharger la diapositiveValeurs pour l’analyse de cas de référence: incidence des infections opportunistes primaires OI et rechutes de l’OITable View largeTélécharger les valeurs pour l’analyse de cas de référence: incidence des infections opportunistes primaires IO et rechutes de l’IO

DiapositiveValeurs pour l’analyse de cas de référence: diminution mensuelle moyenne du nombre de cellules CD, selon le niveau d’ARN du VIHTable Voir grandTélécharger la diapositiveValeurs pour l’analyse de cas de référence: diminution mensuelle moyenne du nombre de cellules CD, selon le niveau d’ARN du VIHPour chaque régime prophylactique Étant donné que les résultats proviennent d’analyses en intention de traiter, nous avons supposé que l’observance de la prophylaxie était comparable au niveau d’observance observé. dans les essais cliniques

Diapositives pour l’analyse de cas de référence: efficacité et toxicité associées à la prophylaxieLa suppression de l’ARN VIH VIH et la numération immunologique des CD augmentent le succès associé à l’administration de HAART. Des données provenant de plusieurs essais cliniques aux États-Unis et en France [,,] Des détails sur les méthodes utilisées pour calculer la probabilité de suppression de l’ARN du VIH, ainsi que des données sur ,] Données sur les coûts Les coûts directs du traitement des infections opportunistes et des soins médicaux de routine en l’absence d’infection opportuniste ont été déterminés sur la base des données d’un tableau de cohorte clinique français précédemment décrit. ont été obtenus à partir de la « Nomenclature des actes de biologie » Les coûts unitaires des médicaments pour la prophylaxie des infections opportunistes et pour la thérapie antirétrovirale proviennent des dossiers pharmaceutiques des hôpitaux français. Données non publiées des auteurs de tableaux Les coûts ont été exprimés en année Euros

Table View largeTélécharger les diapositives pour l’analyse de cas de référence: coûts des soins pour les patients sans antécédents d’AIDSTable View largeTélécharger les diapositivesValeurs pour l’analyse de cas de référence: coûts des soins pour les patients sans antécédents de SIDA

DiapositiveValeurs pour l’analyse de cas de référence: coûts des soins pour les patients ayant des événements spécifiques définissant le SIDA ou des antécédents d’événements définissant le SIDATable View largeTélécharger la diapositiveValeurs pour l’analyse de cas de référence: coûts des soins pour les patients ayant des événements spécifiques ou un antécédent des événements définissant le sida

Table View largeTélécharger la diapositive Valeurs pour l’analyse de cas de référence: coûts des soins pour les patients pendant le mois précédant le décèsTable Voir grandTélécharger la diapositiveValeurs pour l’analyse de cas de référence: coûts des soins pour les patients pendant le mois précédant le décès

Table View largeTélécharger la diapositiveValeurs pour l’analyse de cas de référence: coûts de la prophylaxie opportuniste des infections, thérapie continue et testTable Voir grandTélécharger les diapositives pour l’analyse de cas de référence: coûts de prophylaxie opportuniste des infections, thérapie continue et tests Qualité de vie liée à la santé Données sur la qualité de vie Dans ces essais, on a demandé aux patients comment évaluer leur état de santé actuel. Réponses possibles de «excellent», «très bon», «» Ces valeurs ont été converties en poids de qualité au moyen de la méthode de transformation de puissance de Torrance et al . Cette méthode établit une valeur fonctionnelle. relation entre les échelles de notation et les scores de compromis temporels basés sur les préférencesPar l’utilisation de réponses basées sur des essais cliniques pour patien Étant donné qu’il n’y a pas d’infections opportunistes, d’infections opportunistes aiguës et d’antécédents d’infections opportunistes, nous avons calculé les poids d’utilité pour chaque état dans les tables modèles et, comme il est décrit ailleurs [,,]

DiapositiveValeurs pour l’analyse de cas de référence: scores d’ajustement de la qualité de vie liés à la santé pour les patients sans antécédents d’AIDSTable View largeTéléchargementsValeurs pour l’analyse de cas de référence: scores d’ajustement liés à la qualité de vie pour les patients sans antécédents de SIDA

Diapositives pour l’analyse de cas de référence: scores d’ajustement de qualité de vie liés à la santé pour les patients atteints du SIDA, selon l’infection opportuniste OITable View largeTélécharger les valeurs pour l’analyse de cas de référence: infection opportuniste OI

Analyse de cas de référence

Les caractéristiques des patients de la cohorte hypothétique ont été tirées de la répartition des patients ayant débuté leur prise en charge clinique dans une cohorte clinique française : l’âge médian était de plusieurs années, le% de patients était de sexe masculin, le% de patients Nous avons également supposé que tous les patients étaient antirétroviraux naïfs et que la multithérapie antirétrovirale était initiée à un nombre de cellules CD de ⩽ cellules / μL Chaque patient était admissible à recevoir des schémas thérapeutiques antirétroviraux séquentiels avec une efficacité décroissante. Nous avons supposé que le traitement antirétroviral de première intention avait l’efficacité du traitement par zidovudine, lamivudine et éfavirenz, selon Staszewski et al. Al ; la multithérapie de deuxième intention avait l’efficacité de la zidovudine, de la lamivudine et de l’indinavir, comme l’ont rapporté Hammer et al ; La multithérapie de troisième intention serait déterminée par des tests génotypiques de résistance aux antirétroviraux et aurait une efficacité similaire à celle rapportée pour le groupe de tests de résistance dans l’étude par Durant et al ; Le traitement antirétroviral HAART de quatrième ligne a été déterminé par un expert avec les données d’efficacité du groupe témoin de Durant et al. Si l’utilisation de HAART entraînait une suppression virale, nous avons considéré une augmentation constante du nombre de cellules CD par mois. à se produire pendant les premiers mois de HAART Si le traitement a échoué, nous avons supposé que les numérations cellulaires CD commençaient alors à diminuer. Nous avons évalué diverses combinaisons de prophylaxie contre différentes infections opportunistes Sur la base des pratiques actuelles en France, quand la pneumonie à Pneumocystis carinii et l’encéphalite toxoplasmique ont été considérés, nous avons supposé que la thérapie triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ a été lancée lorsque le patient avait un nombre de cellules CD ⩽ cellules / μL Azithromycine pour prévenir la bactériémie complexe Mycobacterium avium a été initié lorsque le patient avait un CD nombre de cellules de ⩽ cellules / μL Les recommandations françaises ne recommandent pas la prophylaxie primaire des infections fongiques et cytomégalovirales ; Cependant, dans cette analyse, nous avons envisagé la possibilité d’un traitement par le fluconazole pour prévenir les infections fongiques et le traitement par ganciclovir par voie orale pour prévenir l’infection par le cytomégalovirus lors du dénombrement des cellules / cellules / μL. la prophylaxie contre la pneumonie à P. carinii et l’encéphalite toxoplasmique a été interrompue lorsque le patient avait un nombre de cellules CD de & gt; cellules / uL, et la prophylaxie contre des infections par le complexe M avium, les champignons et le cytomegalovirus a été interrompue lorsque le patient avait un nombre de cellules CD de & gt; cells / μL [,,] Le modèle a incorporé le crossover aux agents de prophylaxie de deuxième et de troisième ligne à la suite d’effets toxiques. Les valeurs de référence pour les variables du modèle sont présentées dans des tableaux –

Analyse de sensibilité

Pour comprendre l’impact des incertitudes entourant la modélisation de l’efficacité HAART, nous avons envisagé d’autres méthodes de modélisation. Lorsque les données d’entrée françaises n’étaient pas disponibles, des données internationales ou américaines ont été utilisées et nous avons modifié toutes les valeurs d’entrée non françaises. testé si les résultats étaient sensibles à la variation des poids de qualité liés à la santé, parce que ces taux étaient basés sur des données provenant des États-Unis: nous avons estimé l’espérance de vie non ajustée pour les poids de qualité liés à la santé; nous avons délibérément présenté des stratégies de prévention avec des ratios coût-efficacité relativement attractifs sous une lumière défavorable et des poids de qualité liés à la santé accrus pour les patients ayant des antécédents d’infection opportuniste contre lesquels la stratégie était ciblée; et nous avons présenté des stratégies de prévention avec des rapports coût-efficacité comparativement peu attractifs et des poids de qualité santé diminués pour les patients ayant des antécédents d’infection opportuniste contre lesquels la stratégie était ciblée. Enfin, pour déterminer les conditions dans lesquelles les directives spécifiques au site pourrait être justifiée, nous avons exploré l’impact de la variation du risque de chaque infection opportuniste et les coûts des médicaments pour la prophylaxie contre les infections opportunistes

Résultats

Le nombre projeté d’infections opportunistes primaires avec des stratégies prophylactiques différentes est indiqué dans le tableau. Le nombre de cas de pneumonie primaire à P. carinii a diminué par rapport au nombre de cas par patient n’ayant reçu aucune prophylaxie par patient ayant reçu un traitement prophylactique contenant du TMP-SMZ; En l’absence de prophylaxie contre d’autres infections opportunistes, telles que le complexe de Mavium, les infections fongiques et les infections à cytomégalovirus, le nombre de cas d’encéphalite toxoplasmique a diminué chez les patients. la pneumonie et l’encéphalite toxoplasmique ont un taux de mortalité inférieur au compte de cellules CD de & gt; cellules / μL En conséquence, ils étaient en vie plus longtemps quand ils avaient un nombre de cellules CD de ⩽ cellules / μL, quand le risque de contracter des infections concurrentes est augmenté. Par conséquent, ils présentaient un risque plus long pour ces infections.

Tableau View largeTélécharger le slideProjet d’infections opportunistes primaires IO associées à différentes stratégies prophylactiques dans une analyse coût-efficacité de la prévention des IO chez les patients infectés par le VIHTable Voir grandDownload slide Nombre d’infections opportunistes primaires IO associées à différentes stratégies prophylactiques dans une analyse coût-efficacité L’espérance de vie projetée, l’espérance de vie ajustée en fonction de la qualité, le coût à vie et la rentabilité de différentes stratégies de prophylaxie contre les infections opportunistes sont présentées dans le tableau Sans prophylaxie, l’espérance de vie moyenne escomptée était de La prophylaxie contre la pneumonie à P. carinii et l’encéphalite toxoplasmique a prolongé l’espérance de vie de plusieurs mois, avec un rapport coût-efficacité incrémental de €, par année de vie pondérée par la qualité QALYL’ajout d’azithromycine à TMP-SMZ pour la prophylaxie au complexe de Mavium a entraîné un rapport coût-efficacité incrémental de € par QALY. L’ajout de fluconazole pour la prophylaxie fongique a encore augmenté le rapport coût-efficacité à € par QALY. L’adjonction de ganciclovir par voie orale pour la prophylaxie par cytomégalovirus dans toute stratégie était soit dominée par une stratégie alternative, c’est-à-dire plus coûteuse et moins efficace, soit associée à un rapport coût-efficacité supérieur à € par rapport à la stratégie alternative

Table View largeTélécharger slideCoûts de, espérance de vie associée à, et rapport coût-efficacité de différentes stratégies prophylactiques pour prévenir les infections opportunistes chez les patients qui reçoivent HAARTTable View largeTélécharger diapositives de, espérance de vie associée à, et coût-efficacité de différentes stratégies prophylactiques pour prévenir les infections opportunistes Chez les patients recevant HAARTRésultats déterminés par l’espérance de vie non ajustés pour la qualité de vie liée à la santé étaient similaires Hypothèses pessimistes, avec des poids de qualité liés à la santé accrus pour la pneumonie à P. carinii, l’encéphalite toxoplasmique ou les bactériémies complexes Dans des hypothèses optimistes, avec des poids de qualité santé liés aux infections fongiques réduits, les ratios coût-efficacité du traitement par le fluconazole se sont améliorés. Cependant, ils restent moins attractifs que les rapports coût-efficacité de TMP-SMZ et de TMP-SMZ. az Par exemple, même après une diminution de% du poids de qualité liée à la santé chez les patients ayant des antécédents d’infection fongique, l’ajout de fluconazole à un régime de TMP-SMZ plus azithromycine a diminué le rapport coût-efficacité à € par QALY gagnée. Les résultats étaient les plus sensibles aux séquences thérapeutiques alternatives HAART et les moins sensibles au décalage entre l’échec du traitement antirétroviral et le début de la diminution du nombre de cellules CD Malgré différentes hypothèses concernant nos méthodes de modélisation HAART l’efficacité, l’ordre de classement des stratégies de prophylaxie et les résultats incrémentaux coût-efficacité ont été stables

TableauVasteTélécharger l’efficacité des méthodes alternatives de modélisation de l’efficacité de HAARTTable View largeDownload slideCost-efficacité des méthodes alternatives de modélisation de l’efficacité de HAARTLe rapport coût-efficacité du traitement TMP-SMZ n’était pas sensible aux diminutions de l’incidence de la pneumonie à P. carinii Lorsque l’incidence de bactériémies complexes de M avium a été réduite de%, l’ajout de prophylaxie à l’azithromycine a entraîné une augmentation de son rapport coût-efficacité à € par QALY économisée par rapport au TMP-SMZ seul. les infections fongiques ont été triplées, la prophylaxie est devenue plus rentable, le rapport coût-efficacité incrémental diminuant à €, par QALY sauvé

Figure Probabilité de variation du risque d’occurrence d’infection opportuniste sur le rapport coût-efficacité des stratégies prophylactiques La probabilité mensuelle de chaque occurrence d’infection opportuniste a varié de la probabilité de base de cette infection opportuniste à un rapport coût efficacité du triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP- Comparaison entre la TMS-SMZ et l’azithromycine Comparativement au TMP-SMZ, l’azithromycine et le fluconazole comparés au TMP-SMZ et à l’azithromycine. Rapport coût-efficacité incrémental de TMP-SMZ, azithromycine , le fluconazole et le ganciclovir comparativement au TMP-SMZ, à l’azithromycine et au fluconazole, à la pneumonie à Pneumocystis carinii; Toxo, encéphalite toxoplasmiqueFigure Voir grandTélécharger la diapositive Impact du risque variable de survenue d’une infection opportuniste sur la rentabilité des stratégies prophylactiques La probabilité mensuelle de chaque occurrence d’infection opportuniste variait de fois la probabilité de base de cette infection opportuniste aCoût-efficacité incriminale de triméthoprime- Comparaison entre la TMP-SMZ et l’azithromycine Comparativement au TMP-SMZ, le rapport coût-efficacité de TMP-SMZ, d’azithromycine et de fluconazole comparé au TMP-SMZ et à l’azithromycine a Rapport coût-efficacité incrémental du TMP-SMZ SMZ, l’azithromycine, le fluconazole et le ganciclovir par rapport au TMP-SMZ, à l’azithromycine et au fluconazole, à la pneumonie à Pneumocystis carinii; Toxo, encéphalite toxoplasmiqueLe coût des agents prophylactiques a également un impact sur le rapport coût-efficacité de la prophylaxie Si le coût des médicaments prophylactiques a été estimé avec l’utilisation de médicaments américains , plus élevés qu’en France, la prophylaxie contre le complexe M avium la bactériémie était dominée et n’était plus une utilisation efficace des ressources

Discussion

Ceci est cohérent avec les résultats d’études antérieures menées aux États-Unis Le rapport coût-efficacité était sensible à l’incidence des infections fongiques, suggérant que la prophylaxie peut être utile dans les zones d’endémicité. La résistance au fluconazole, qui n’a pas été prise en compte dans ce modèle, diminuerait le bénéfice clinique associé au traitement par le fluconazole et le rendrait moins rentable. Enfin, l’utilisation du fluconazole notre analyse a montré que même avec les hypothèses les plus optimistes quant à l’efficacité du ganciclovir oral pour la prophylaxie contre l’infection par le cytomégalovirus , cette prophylaxie ne se compare pas favorablement aux autres utilisations des ressources dans la maladie VIH [,,] rapport de prophylaxie contre l’infection par le cytomégalovirus est attribuable à son efficacité Bien que les résultats de notre analyse de cas de référence soient comparables à ceux rapportés dans des études antérieures menées aux États-Unis, les résultats de notre analyse de sensibilité suggèrent que l’élaboration de lignes directrices propres à chaque site devrait être pris en compte pour le complexe de Mium et les infections fongiques Les différentes composantes qui ont conduit à ces recommandations diffèrent, et ces différences affectent les ratios coût / efficacité en sens inverse. L’incidence de la bactériémie au complexe de M en France est inférieure à celle observée en France. États-Unis vs cas par personne-mois avec un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL [,,], ce qui conduirait à une prophylaxie moins rentable, mais la thérapie à l’azithromycine coûte également moins en France € par mois en France vs € par mois aux Etats-Unis Ainsi, en effet, ces composants annulent l’autre, conduisant à des ratios coût-efficacité similaires en France, par QALY et aux Etats-Unis €, par QALY Cette analyse comporte plusieurs limites. Premièrement, nous avons utilisé un modèle de simulation de la maladie VIH qui repose sur de multiples hypothèses. Cependant, les incertitudes entourant la modélisation de l’efficacité des HAART ont été prises en compte dans l’analyse de sensibilité. Deuxièmement, lors de l’estimation de la morbidité et de la mortalité et de l’efficacité des schémas prophylactiques au cours des essais de courte durée. Traitement HAART, nous n’avons pas considéré un effet indépendant possible de HAART sur le risque d’infection opportuniste Nous avons estimé l’incidence mensuelle des infections opportunistes primaires et secondaires On a supposé que la diminution du risque de morbidité et de mortalité au cours de la multithérapie antirétrovirale chez ces patients était principalement due à la virologie. et le succès immunologique de HAART que nous avons modélisés séparément, c’est à dire, des données basées sur des essais cliniques récents [,,] Nous avons également fait l’hypothèse que, dans la même strate de cellules CD, l’efficacité des schémas prophylactiques était égal avec et sans HAART Des études récentes ont postulé un effet protecteur indépendant de HAART sur la progression de la maladie VIH et l’apparition d’infections opportunistes Si cela est correct, alors l’incidence des infections opportunistes pendant HAART diminuerait sans prophylaxie, et une prophylaxie spécifique serait moins rentable Troisièmement, nous n’avons pas intégré l’efficacité de la thérapie avec TMP-SMZ et l’azithromycine pour la prévention des bactéries Quatrièmement, lorsque nous avons modélisé les coûts à vie, nous avons considéré les coûts directs des soins de santé, mais pas les coûts liés à la perte de productivité. Enfin, les coefficients de pondération de la qualité de vie ont été obtenus. Cependant, dans notre analyse de sensibilité, les résultats étaient insensibles à la variation des poids de qualité liés à la santé. Cette analyse appuie fortement les recommandations françaises concernant la prophylaxie contre la pneumonie à P. carinii, l’encéphalite toxoplasmique et les bactériémies à complexes de M Cette analyse suggère qu’en France, la prophylaxie contre les infections fongiques et cytomégalovirales est moins rentable que d’autres stratégies thérapeutiques recommandées pour le VIH, y compris les deux médicaments antirétroviraux. et des tests de résistance , bien que, dans les zones où les infections fongiques Plus commun, une prophylaxie contre ces infections peut être envisagée Dans les pays où les données sont similaires à celles utilisées dans les directives déjà établies, il n’est pas nécessaire de répéter les analyses coût / efficacité pour le développement des lignes directrices. comme celui-ci peut aider à informer les priorités de soins

Remerciements

Nous remercions les cliniciens du centre de référence de Tourcoing AIDS pour la collecte de données. Nous remercions Phillipe Choisy et Francis Marysse pour leur aide dans la gestion des données; Geneviève Chêne, Calvin J. Cohen, Thérèse Lebrun, Georges R Seage III et Lisa Sullivan pour des suggestions sur l’analyse; et Tammy Muccio, pour l’aide