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Traitement à la fine pointe de la maladie veineuse chronique

L’article résume l’épidémiologie, la classification et le diagnostic différentiel de la maladie veineuse et ses complications Les théories de l’ulcération veineuse et les modalités de diagnostic et de traitement sont passées en revue

Prévalence

La maladie veineuse chronique et ses complications, dont l’IVC et l’ulcération veineuse, sont des problèmes de santé majeurs dans les pays développés L’ICV est estimée être présente dans% -% de la population à risque dans les pays occidentaux Aux États-Unis, ~ L’American Venous Forum estime qu’à tout moment, une personne aux États-Unis a un ulcère veineux non guéri En Australie et au Royaume-Uni, les ulcères veineux apparaissent avec une prévalence similaire dans ces pays. Des données précises sur l’incidence exacte de l’IVC et de l’ulcération veineuse sont difficiles à obtenir, car la plupart des patients sont traités par divers spécialistes dans différentes cliniques. Par exemple, les patients peuvent être vus par des internistes, des chirurgiens vasculaires, des chirurgiens plasticiens, ou des dermatologues, en fonction de leurs paramètres de traitement Cette fragmentation des soins inte L’ICV et ses complications peuvent également survenir chez les personnes plus jeunes, qui peuvent tarder à consulter un médecin.

Facteurs économiques

Le coût du traitement de l’ICV a été estimé entre US $ million et $ milliards par an aux États-Unis. Le coût moyen des soins pour un seul patient avec CVI peut dépasser $, Parce que cette maladie affecte souvent les personnes en âge de travailler. , la réduction de la capacité de travailler ajoute au coût On estime à un million de jours de travail perdus chaque année aux États-Unis en raison d’ulcères de jambe

Épidémiologie

Des études épidémiologiques ont montré que l’incidence des ulcères veineux augmente avec l’âge et que ces ulcères sont associés à l’obésité, au diabète, à l’insuffisance cardiaque, à l’hypertension, aux maladies rénales et à la polyarthrite rhumatoïde . ] n’ont trouvé aucune différence raciale dans l’incidence de l’ICV Ces auteurs ont également constaté que jusqu’à un pourcentage de patients ayant eu un AVC avaient subi une forme de blessure grave aux jambes, y compris des fractures, des brûlures, des blessures par écrasement ou un traumatisme pénétrant. le risque de développer des années CVI plus tard de% Jusqu’à% de patients avec CVI dans l’étude de Scott et al avaient des antécédents de phlébite Les auteurs ont estimé qu’un historique de phlébite augmentait les chances de développer CVI de% Les antécédents familiaux de varices ou IVC étaient également associés à une augmentation de l’incidence de l’IVC, suggérant une composante génétique de la maladie. L’ulcération véneuse et ses séquelles ont également un impact psychologique négatif Dans une étude de Phillips et al , la douleur était un problème majeur pour% des patients atteints d’ulcération veineuse. Cela a également été observé par d’autres La colère, la dépression et la peur étaient aussi souvent vu chez ces patients, mais ces conditions ont tendance à se résoudre à mesure que l’ulcère guérit

Signes et symptômes

Les symptômes cliniques de l’ICV comprennent la lourdeur et la douleur dans le membre affecté, en particulier à la fin de la journée. Les signes physiques incluent gonflement, varices et zones d’hyperpigmentation L’hyperpigmentation est due aux dépôts d’hémosidérine dans la peau – sous-produits de la mélanine et dégradation érythrocytaire Au fil du temps, les patients atteints d’ICV développent une lipodermatosclérose du membre Ce terme décrit le remplacement progressif de la peau et du tissu sous-cutané par des cicatrices fibreuses Ce changement cutané peut être confondu avec la cellulite et précède souvent le développement d’un ulcère veineux Les ulcérations se produisent classiquement le long de la région malléolaire médiale de la jambe inférieure – la zone de guêtre Les ulcères veineux peuvent survenir dans d’autres zones, comme la région malléolaire latérale et le dos du pied. Les patients avec CVI, avec ou sans ulcération de stase et de dermatite de contact

Normes de déclaration

L’American Venous Forum et les principales sociétés vasculaires des États-Unis ont recommandé des normes de déclaration pour décrire les patients avec CVI et ulcération veineuse Ces normes sont appelées «schéma de classification CEAP», et elles sont basées sur une classification clinique de la maladie, de même que les facteurs étiologiques, anatomiques et physiopathologiques. La classification clinique commence sans signe de CVI et considère ensuite la présence de varicosités, d’œdèmes, de lipodermatosclérose et d’ulcération active. Ceci peut être déterminé par évaluation physique. La classification étiologique distingue le primaire et le secondaire. IVC Les patients ayant des antécédents de phlébite ou de traumatisme seraient classés comme présentant un IVC secondaire. Les patients sans cause connue pour l’ICV seraient classés comme ayant une ICV primaire. La classification anatomique tente de définir la contribution des segments veineux individuels dans les segments profonds, superficiels et systèmes de perforation Les segments veineux individuels c voir ci-dessous Les critères physiopathologiques évaluent la présence d’obstruction veineuse, de reflux, ou les deux, qui peut être déterminée par balayage duplex couleur-flux voir ci-dessous Les essais cliniques jugent l’efficacité des traitements pour l’IVC et l’ulcération veineuse classer leurs patients selon cette norme

Diagnostic différentiel

L’ulcère veineux «typique» se présente comme une lésion douloureuse de la partie inférieure de la jambe, associée à une hyperpigmentation et à une lipodermatosclérose. Cependant, on estime qu’un pourcentage de patients ayant un ulcère veineux ont des lésions artérielles associées. Insuffisance La palpation du dorsal pédis ou des impulsions tibiales postérieures peut être difficile chez ces patients en raison de la présence d’œdème. La présence d’une maladie artérielle peut être déterminée de manière non invasive en plaçant un brassard autour de la cheville et en le gonflant. artères pédieuses Une pression systolique peut être obtenue en dégonflant le ballonnet et en écoutant le retour du flux sanguin dans les artères dorsales ou tibiales postérieures au moyen d’un transducteur Doppler portatif. La pression systolique obtenue est alors comparée à la pression systolique du bras, pour déterminer l’index de cheville / brachial normal, la détermination de la pression à la cheville et à l’index de cheville / brachial peut ne pas être possible si l’ulcère est dans la zone où le brassard de pression artérielle doit être appliqué. Dans ces cas, l’évaluation artérielle peut être effectuée en déterminant la pression au niveau de l’orteil en utilisant un petit brassard placé autour du pied et en le gonflant. artères digitales La pression digitale est déterminée en dégonflant le brassard tout en écoutant l’artère digitale avec un appareil Doppler. La pression au niveau de l’orteil doit être comparée à la pression brachiale pour déterminer l’index orteil / brachial normal, – La compression, critique dans le traitement de l’ICV, peut avoir des conséquences désastreuses si les pressions de compression dépassent les pressions artérielles. Les ulcères de jambe chroniques, souvent classés par erreur et traités comme des ulcères veineux, peuvent avoir subi une dégénérescence maligne. carcinome à cellules dans un «ulcère veineux» classique a été décrit à plusieurs reprises Pour les ulcères de longue durée & gt; mois ou ulcères qui ne répondent pas rapidement au traitement, un échantillon de biopsie doit être examiné pour confirmer le diagnostic. Les ulcères vascularites associés au tissu conjonctif sous-jacent ou aux troubles du système immunitaire peuvent être diagnostiqués comme des ulcères veineux. de la vascularite

Physiopathologie

L’apparition d’ulcères veineux chez les patients avec CVI a été attribuée à des pressions veineuses élevées en raison de l’insuffisance valvulaire veineuse, l’obstruction veineuse, ou une combinaison des deux Dans mon étude précédente des patients avec CVI et ulcération , qui ont utilisé duplex balayage pour évaluer le système veineux, seulement des membres ont été trouvés pour avoir une obstruction veineuse du système profond comme une cause de CVI et d’ulcération Le reflux veineux dans plusieurs segments des systèmes veineux profonds et superficiels a été associé à CVI et ulcérationRenvironnement veineux dans la profondeur et les systèmes superficiels sous le genou entraînent une défaillance de la pompe au mollet Les pressions veineuses restent élevées dans la jambe pendant la marche, alors que normalement ces pressions devraient baisser. Le tissu sous le genou est donc continuellement exposé à des pressions veineuses élevées. cependant, pourquoi des pressions veineuses élevées conduisent à des ulcères veineux. L’œdème secondaire à l’hypertension veineuse peut être un facteur. Les deux théories tentent d’expliquer les changements dans le membre exposés à des pressions veineuses élevées La théorie de la fibrine soutient que les pressions veineuses élevées dans le le membre inférieur conduit à une augmentation de la taille du lit capillaire et à l’élargissement des pores interstitiels Cela permet une fuite à travers les pores capillaires du fibrinogène, qui se polymérise en fibrine. La fibrine forme alors un brassard autour des capillaires. Le dépôt de fibrine péricapillaire peut interférer avec la diffusion de l’oxygène et des nutriments à la peau Les manchons de fibrine peuvent également piéger les facteurs de croissance nécessaires à la cicatrisation La peau devient donc hypoxique et manquant de nutriments Un traumatisme mineur peut entraîner un ulcère veineux. mais sans les signes de lipodermatosclérose soutenir la théorie que fib fibrépillaire Les dépôts de rin précèdent le développement des changements cutanés Une autre théorie de l’ulcération veineuse est que les WBC sont piégés dans la paroi capillaire endothéliale dans des lits capillaires exposés à des pressions veineuses élevées. Les WBC s’attachent aux molécules d’adhésion intracellulaire, comme la molécule d’adhésion intercellulaire. la paroi capillaire Les cellules sont ensuite activées et les cytokines et les radicaux libres sont libérés dans le lit veineux. Ceci peut déclencher une réaction inflammatoire entraînant une lésion des valvules veineuses et / ou du tissu environnant et prédisposant à l’ulcération

Évaluation vasculaire non invasive

L’évaluation vasculaire non invasive des patients avec CVI est plus fiable grâce à l’utilisation de la numérisation recto-verso assistée par flux de couleur. Les segments veineux individuels dans les systèmes profonds et superficiels peuvent être visualisés La présence d’obstruction, de reflux ou une combinaison des deux peut être déterminée. peut être mesurée et corrélée avec la durée et la taille de l’ulcère veineux La pléthysmographie aérienne permet au clinicien d’évaluer l’hémodynamique veineuse du membre entier au repos et après l’effort et est un complément à la scintigraphie . été utile dans les études de recherche impliquant des patients atteints d’ICV En pratique, le rôle principal de ces tests peut être dans l’évaluation des patients CVI pour la chirurgie veineuse

Traitement des ulcères veineux

Le tableau résume les recommandations pour la prise en charge de l’ulcère veineux

Table View largeTouche de slideGestion de la maladie de l’ulcère veineuxTable View largeTouche de slideGestion de la maladie de l’ulcère veineux

Traitement pharmacologique

Diurétiques Les diurétiques sont probablement les médicaments les plus couramment utilisés dans le traitement de l’IVC et l’œdème associé à l’ulcération veineuse. Les diurétiques peuvent aider à mobiliser le liquide en combinaison avec une compression agressive, mais ils sont inefficaces s’ils sont administrés seuls pour le contrôle des œdèmes. les années sont généralement colonisées par de nombreux organismes différents Les antibiotiques systémiques ne doivent être utilisés dans le traitement des ulcères veineux chroniques que s’il y a des signes d’infection invasive; Leur utilisation doit être basée sur les résultats de la culture des tissus et la détermination des sensibilités bactériennes Agents hémorhéologiques et veinotoniques Pentoxifylline a été utilisé dans divers essais dans le traitement de l’ulcération veineuse dans les tentatives de modifier la microcirculation chez les patients avec CVI Pentoxifylline peut empêcher WBC inapproprié Dans une étude multicentrique sur la compression standard et de fortes doses de pentoxifylline t mg tid pendant des semaines, la cicatrisation a été accélérée dans le groupe traité par pentoxifylline par rapport à celle des patients recevant uniquement un traitement par compression . ont préconisé l’utilisation de médicaments veinotoniques, tels que Daflon Servier, dans le traitement de l’ICV On pense que les médicaments augmentent le tonus veineux chez les patients présentant une élasticité veineuse anormale et diminuent ainsi les fuites capillaires, altérant ainsi la microcirculation

Compression thérapie

Le traitement le plus efficace de l’IVC et l’ulcération veineuse est une thérapie de compression agressive Ce concept a été connu par Hippocrate – C.-B. dans la Grèce antique et aux médecins romains des siècles plus tard. est toujours utilisé aujourd’hui Le but de la thérapie de compression est de fournir un gradient de pression de la cheville au genou ou à la cuisse, selon le type de dispositif commandé. Une pression maximale est exercée à la cheville et une pression minimale est exercée en haut de la dispositif La compression agressive permet de recouvrir les valves endommagées, abaisse la pression capillaire et améliore ainsi l’efficacité de la pompe du mollet. Les bas de compression sont classés en grades sur la base de la compression exercée à la cheville. Les bas grade sont recommandés pour les varices. oedème léger, ou fatigue des jambes Les bas calibrés à – mm Hg sont utiles pour traiter les patients présentant des varicosités sévères ou des bas CVI modérés gradué à – mm Hg et ⩾ mm Hg peut être utilisé pour les patients avec CVI sévère et ses complications Les bas au niveau du genou sont mieux tolérés par la plupart des patients que les bas de cuisse et doivent être classés préférentiellement Les inconvénients associés aux bas incluent difficulté à les enfiler, en particulier sur les pansements Ceci est un problème majeur chez les patients souffrant d’arthrite sévère, chez les patients âgés ou chez les patients obèses. L’utilisation continue de bas de compression après la cicatrisation des ulcères réduit l’incidence des ulcères veineux récurrents. , les bas de contention ne sont souvent pas couverts par les régimes d’assuranceLes bandages élastiques sont disponibles pour les patients qui ne peuvent pas porter de bas. Ces bandages ont des indicateurs imprimés dans le tissu qui indiquent la pression appliquée. Les bottes ACNA United Unna fonctionnent principalement en comprimant graduellement la jambe et n’offrent aucun avantage statistique par rapport aux bas de compression standard Les bottes Unna sont inadaptées aux patients ayant une grande quantité d’exsudat de l’ulcère ou à une mauvaise hygiène. Les pompes améliorent le retour veineux et peuvent améliorer l’activité fibrinolytique dans les lits capillaires, réduisant ainsi la taille de la coiffe de fibrine autour du lit capillaire Il a été démontré que les pompes à plusieurs compartiments mobilisent davantage de liquide d’œdème dans les lits capillaires. Dans une étude portant sur des patients traités pour des ulcères veineux, les temps de cicatrisation ont diminué chez les patients traités avec des bas de compression et des pompes à compression intermittente par rapport aux patients traités uniquement avec des bas de contention . toute forme ne doit pas être utilisé pour les patients présentant une infection invasive a Le traitement par compression doit être utilisé avec précaution chez les patients ayant des antécédents d’insuffisance cardiaque congestive. Les patients soupçonnés d’avoir une maladie artérielle associée doivent subir un test artériel non invasif avant l’application d’un bas de contention ou d’une compresse. Les dispositifs de compression peuvent être contre-indiqués pour certains patients ayant subi une revascularisation artérielle dans le membre atteint

Les soins des plaies

Le soin de la plaie elle-même est essentiel pour guérir un ulcère veineux Le tissu infecté nécrotique doit être débridé La plaie doit être maintenue humide pour favoriser la cicatrisation Les pansements salins constituent un moyen économique de garder la plaie humide mais doivent être changés au moins deux fois par jour Pour maintenir l’environnement humide, les pansements Hydrogel sont également efficaces pour maintenir un environnement humide dans les situations où les pansements ne peuvent pas être changés plus d’une fois par jour. Les pansements humides offrent souvent un soulagement de la douleur pour ces plaies. La povidone-iode, le peroxyde d’hydrogène, l’acide acétique et la solution de Dakin doivent être évités Un pansement humide et occlusif favorise la cicatrisation et diminue souvent la douleur

Chirurgie

Chirurgie veineuse La chirurgie pour le traitement de l’ulcération veineuse vise à guérir l’ulcère ou à corriger l’insuffisance veineuse sous-jacente. La réparation, la transposition et la transplantation valvulaires sont des techniques décrites par plusieurs auteurs Ces techniques ont une valeur limitée chez la plupart des patients. La chirurgie ablative pour le traitement de l’IVC et de l’ulcération veineuse est probablement la chirurgie veineuse la plus fréquente chez ces patients. Chez les patients avec CVI primaire avec reflux dans les systèmes profonds, superficiels et perforants, la ligature des veines superficielles et des veines perforantes améliore l’hémodynamique membre et devrait être fait avant d’envisager la reconstruction veineuse profonde La ligature sous-fasciale des veines perforantes, en utilisant des techniques mini-invasives, est une nouvelle modalité de traitement; L’exérèse de l’ulcère avec une greffe de peau d’épaisseur fractionnée est un moyen efficace de traiter les ulcères veineux récalcitrants. La greffe de peau doit être suivie par l’application de bas de compression une fois la greffe terminée. a pris, ou l’incidence de l’échec de la greffe et la récidive de l’ulcère est élevée Dans les membres gravement malades, l’excision de la zone de l’ulcère et la région environnante de lipodermatosclerosis et le placement d’un lambeau libre de muscle et épiploon ont été utilisés.

Nouvelles technologies

Les protocoles de traitement antérieurs, y compris le débridement, la compression et la chirurgie veineuse, ont optimisé l’environnement de cicatrisation, mais n’ont pas stimulé directement la cicatrisation. Facteurs de croissance Les nouvelles technologies de cicatrisation, comme les facteurs de croissance et les substituts cutanés, stimulent la plaie. appliqué directement à la plaie peut être utile pour stimuler activement la plaie à guérir Recombinant humain facteur de croissance dérivé des plaquettes, becaplermin, stimule activement la prolifération des fibroblastes et la synthèse de collagène La Food and Drug Administration américaine a approuvé l’utilisation de cet agent topique pour le traitement de ulcères du pied diabétique L’efficacité de la bécaplermine dans le traitement des ulcères veineux n’a pas été déterminée. L’activateur du plasminogène tissulaire recombinant appliqué localement a également été utilisé pour retirer activement la coiffe de fibrine autour des lits capillaires et favoriser la cicatrisation. utilisé dans le traitement des ulcères veineux Graftskin Apligraf; Novartis est un équivalent de peau humaine viable qui contient une couche épidermique avec des kératinocytes vivants et une couche dermique qui fournit des facteurs de croissance et des cytokines à la base de la plaie Graftskin a été approuvé par la Food and Drug Administration pour le traitement des ulcères veineux. être un moyen rentable de guérir les plaies récalcitrantes Des technologies telles que la thérapie assistée par le vide et la thérapie au réchauffement ont été préconisées pour le traitement de ces plaies, mais les essais contrôlés n’ont pas encore été publiés

Conclusion

L’ICV et l’ulcération veineuse ont été reconnues depuis l’Antiquité Ces entités de la maladie continuent de défier la compréhension La thérapie de compression, pratiquée par les médecins grecs, reste l’intervention la plus efficace à ce jour. Les nouvelles technologies gardent espoir pour le futur, mais leur rentabilité reste à déterminer