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Une contamination environnementale antérieure accroît le risque d’acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine

Contexte Les patients colonisés par des entérocoques résistants à la vancomycine VRE contaminent fréquemment leur environnement, mais le rôle environnemental de la transmission des ERV reste controversé. Méthodologie Au cours d’une étude de plusieurs mois dans des unités de soins intensifs, des cultures hebdomadaires de surveillance des patients ont été obtenues. résultat de culture positive & gt; h après l’admission Pour déterminer les facteurs de risque de l’acquisition des ERV, les modèles de risques proportionnels de Cox utilisant des covariables dépendant du temps pour la pression de colonisation et l’exposition aux antibiotiques ont été examinésRésultats d’admissions en unité de soins intensifs, patients l’acquisition comprenait le ratio moyen de pression de colonisation [HR], par% d’augmentation; % intervalle de confiance [IC], -, nombre moyen d’antibiotiques HR, par antibiotique supplémentaire; % CI, -, leucémie HR,; % CI, -, occupant d’une pièce antérieure colonisée par ERV HR; % IC, -, tous les occupants de chambres colonisés par des ERV au cours des semaines précédentes HR; % CI, -, et résultats antérieurs positifs de culture de pièce HR; % CI, – Dans des analyses multivariables distinctes, un occupant d’une pièce antérieure colonisée par ERV HR; % IC, -, tous les occupants de chambres colonisés par des ERV au cours des semaines précédentes HR; % CI, -, et résultats antérieurs positifs de culture de pièce HR; Nous avons constaté que la contamination ambiante préalable, mesurée par des cultures environnementales ou par l’occupation préalable de la pièce par des patients colonisés par des ERV, était hautement prédictive de l’acquisition d’ERV. la désinfection est garantie

Depuis, les entérocoques résistants à la vancomycine sont devenus des pathogènes nosocomiaux importants aux États-Unis et dans le monde Par, le pourcentage d’isolats d’entérocoques dans les unités de soins intensifs américains résistants à la vancomycine atteignait près de% , et VRE sont maintenant la troisième cause d’infection nosocomiale Bien que la colonisation asymptomatique excède l’infection par , les patients colonisés développent fréquemment une infection à ERV Les infections à ERV ont été associées à une augmentation de la morbidité, de la mortalité et des dépenses de santé. -], rendant la prévention de la colonisation ERV de grande importance Des recherches approfondies ont identifié plusieurs facteurs de risque d’acquisition d’ERV, dont la sévérité de la maladie, la durée d’hospitalisation, l’exposition aux antibiotiques et la pression de colonisation. -] La résistance à la vancomycine ne se manifeste pas de novo chez les entérocoques sensibles à la vancomycine par mutation spontanée ; l’hygiène des mains chez les travailleurs de la santé est souvent sous-optimale , on pense que la propagation de l’ERV entre les patients se produit principalement par l’intermédiaire des travailleurs de la santé Cependant, il est également bien connu que l’ERV colonise les surfaces et l’équipement de l’environnement et peut persister pendant de longues périodes malgré un nettoyage de routine la transmission des ERV a été attribuée aux vecteurs passifs, comme les lits fluidisés et les thermomètres Difficile de différencier l’acquisition environnementale de celle associée aux travailleurs de la santé Bien que de nombreuses études suggèrent que la contamination environnementale joue un rôle important dans la transmission des ERV, elles ont toutes été soumises à diverses limites. Ces études ont été de nature expérimentale plutôt que d’évaluer la contamination pendant les soins habituels aux patients , ont choisi seulement certains des chambres ou des périodes pour l’échantillonnage environnemental [,,,], ou ont été menées en cas d’éclosion , lorsque les niveaux de contamination et le comportement des travailleurs de la santé et de l’entretien ménager peuvent différer de ceux en endémicité. Cependant, ces études ont été limitées par la conception rétrospective et l’incapacité subséquente à contrôler d’autres facteurs de risque connus pour l’acquisition des ERV, tels que l’acquisition d’ERV. Pour surmonter ces limites, nous avons réalisé des cultures hebdomadaires de surveillance des patients et de l’environnement deux fois par semaine au cours d’une étude prospective menée au cours de notre étude universitaire. centre médical de soins tertiaires Nos objectifs d’étude étaient de déterminer l’étendue de l’environnement contamination mentale et risque subséquent d’acquisition

Conception et méthodes de recherche

les signes vitaux et les résultats de laboratoire; date et heure de l’admission et de la sortie de l’unité de soins intensifs; Les scores APACHE-II ont été calculés à l’aide de ces données de référence. L’utilisation des antibiotiques a été récupérée via la base de données de pharmacies et enregistrée en jours d’exposition à chaque classe d’antibiotiques. Méthodes microbiologiques Des écouvillons rectaux ou des échantillons de selles ont été obtenus chez chaque patient au bout de h après l’admission aux soins intensifs, deux fois par semaine pendant le séjour du patient à l’unité de soins intensifs, et à Les cultures de l’environnement ont été prises chaque semaine à partir d’endroits spécifiques dans chaque lit. Les échantillons de culture ont été obtenus en frottant plusieurs fois des écouvillons pré-humidifiés sur chaque site désigné et en plaçant les écouvillons dans des milieux de transport liquides. cultures et% pour les cultures de surveillance environnementale Les colonies suspectées d’être ERV ont été confirmées comme ERV en utilisant la coloration de Gram, la catalase, le pyruvate et le test de fermentation du glucose. Définitions Nous avons défini la colonisation initiale des ERV comme l’isolement de VRE dans le premier h après l’admission aux soins intensifs et l’acquisition des ERV comme isolement des ERV après le premier h après l’admission aux soins intensifs, avec un résultat de culture initial négatif et aucun antécédent de colonisation ou d’infection aux ERV Nous avons supposé que les patients restaient colonisés pendant toute la durée de leur séjour. Les deux groupes ont été utilisés pour calculer la pression de colonisation. Pour les patients ayant eu plusieurs admissions en unité de soins intensifs ou transférés entre des unités de soins intensifs, le séjour en unité de soins intensifs était considéré comme continu si ⩽ jours avaient été administrés squelettique. écoulé entre les séjours, mais a été considéré comme une nouvelle admission aux soins intensifs si & gt; Nous avons calculé les moyennes cumulatives journalières de la pression de colonisation de chaque patient jusqu’à ce que l’on obtienne une décharge d’ERV ou d’USI. Nous avons ajusté chaque calcul pour les jours fractionnaires. Nous avons défini l’exposition aux antibiotiques comme la proportion de jours de soins intensifs, avant l’acquisition de l’ERV ou la sortie de l’USI, au cours de laquelle le patient a reçu chaque classe d’antibiotiques ou d’antibiotiques Nous avons calculé ces variables en divisant le nombre total Nous avons regroupé les antibiotiques dans les classes suivantes: vancomycine orale ou parentérale, métronidazole seul parentéral était disponible dans la base de données, toutes les céphalosporines, ou les céphalosporines de quatrième génération, les carbapénèmes, les pénicillines à spectre étendu β -lactam / β-lactamase-inhibiteurs, et anti-anaérobies clindamycine, métronidazole, carbapénèmes et pénicillines à spectre étendu Les fluoroquinolones n’ont pas été enregistrées de manière fiable dans la base de données et n’ont donc pas été analysées. Nous avons étudié le rôle de la contamination environnementale de plusieurs façons. déterminer si le patient a été admis dans une pièce où l’occupant immédiat précédent avait été colonisé par ERV et si un patient colonisé par ERV était resté dans la même pièce au cours des dernières semaines. Nous avons également examiné s’il y avait des résultats positifs Analyse statistique Nous avons comparé les caractéristiques des patients ayant obtenu ou non l’ERV en utilisant les tests Mantel-Haenszel χ et t pour les variables catégorielles et continues, respectivement. Nous avons effectué le classement Wilcoxon. somme des tests pour les variables continues qui n’étaient pas norma APACHE-II score, ventilation mécanique, hémodialyse ou chirurgie, et autres facteurs de risque précédemment décrits pour l’acquisition d’ERV exposition aux antibiotiques, durée de séjour et pression de colonisation Nous avons utilisé Cox proportionnel En raison de la colinéarité significative des variables d’exposition aux antibiotiques et pour éviter d’overfitter les modèles multivariés, nous avons créé des variables antibiotiques composites et utilisé le jugement clinique pour déterminer quelles variables devrait être inclus dans les modèles finaux Nous avons vérifié les hypothèses de risques proportionnels en utilisant des résidus de Schoenfeld et avons exploré les interactions des variables prédictrices avec le temps Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant le logiciel SAS, version SAS Institute

Résultats

Au cours de la période d’étude, les patients ont été admis aux soins intensifs. Parmi ces patients,% ont été colonisés par des ERV au moment de l’admission, et% ont été exclus de l’analyse en raison d’un séjour à l’unité de soins intensifs. Par conséquent, les patients étaient à risque d’une nouvelle acquisition d’ERV, dont% ont contracté une ERV Parmi les patients à risque, environ la moitié ont été admis dans chaque unité. Au cours de la période étudiée, les unités de soins intensifs ont eu des taux d’ERV plus élevés que les unités de soins intensifs chirurgicaux au cours de la période d’étude, avec des pressions moyennes globales de colonisation de%,% – % et%,% -%, respectivement Aucune éclosion cliniquement apparente d’ERV n’a été signalée au cours de la période d’étudeLes patients qui ont contracté ERV étaient plus susceptibles que ceux qui n’ont pas contracté de leucémie, mais aucune autre caractéristique démographique ou comorbidité n’était significativement différente les personnes ayant acquis une ERV avaient des scores APACHE-II légèrement plus élevés et une ventilation mécanique plus fréquente ou une hémodialyse de courte durée. Durée totale du séjour à l’hôpital et dans Les soins intensifs étaient plus longs pour les patients ayant acquis des ERV; les durées de séjour avant et après l’acquisition ont été augmentées, comparativement à celles des patients qui n’ont pas acquis d’ERV

Caractéristiques de patients qui ont contracté ou non des entérocoques résistants à la vancomycine VRETable View largeTélécharger les caractéristiques des patients qui ont contracté ou non des entérocoques résistants à la vancomycine Les VREPatients qui ont contracté ERV étaient plus susceptibles de rester dans l’unité de soins intensifs médicaux et ont été exposés à un Les patients qui ont contracté l’ERV ont pris plus d’antibiotiques que ceux qui n’ont pas acquis d’ERV, que les antibiotiques soient calculés en nombre moyen de tous les antibiotiques par jour ou en proportion de jours d’USI exposés à groupes spécifiques d’antibiotiques L’utilisation de vancomycine, de céphalosporines de troisième ou quatrième génération, de métronidazole et d’agents anti-anaérobies était significativement plus fréquente chez les patients ayant contracté une ERV. L’utilisation de vancomycine était significativement corrélée à l’utilisation de céphalosporines, de métronidazole, de carbapénèmes et de données sur les pénicillines du spectre non montrées; sa contribution indépendante à l’acquisition de VRE n’a pas pu être élucidée

Tableau View largeTélécharger DiapositiveExpositions antibiotiques et environnementales chez les patients qui ont contracté ou non des entérocoques résistants à la vancomycine VRETable View largeTexte DiapositiveExpositions antibiotiques et environnementales chez les patients qui ont contracté ou non des entérocoques résistants à la vancomycine VREDurant la période d’étude, ~ échantillons environnementaux pour culture des salles de patients dans chaque unité, dont% ont donné des résultats positifs dans l’unité de soins intensifs médicaux et% ont donné des résultats positifs dans les unités de soins intensifs chirurgicaux des résultats positifs de culture pour les deux sites le même jour. Le quart des patients ayant acquis une ERV avaient un résultat positif sur leur culture ambiante durant leur séjour, et% avaient obtenu un résultat de culture environnementale positif dans leur chambre la semaine suivant leur sortie. Les patients qui avaient acquis ERV étaient plus susceptibles de rester dans une pièce précédemment logé un patient colonisé par ERV, si défini comme seulement le patient antérieur immédiat ou tout patient au cours des semaines précédentes Les patients qui ont acquis ERV étaient également plus susceptibles d’avoir un test de culture en chambre positif à l’ERV une semaine avant leur admission, bien que cette découverte n’ait pas atteint de signification statistiqueEn analyse univariée, chaque VRE supplémentaire colonisé par jour,% d’augmentation de la pression de colonisation moyenne a entraîné un% de risque accru de tableau d’acquisition des ERV Chaque antibiotique supplémentaire, quel que soit le type, augmente le risque d’acquisition par% Parmi les classes spécifiques d’antibiotiques, vancomycine, les céphalosporines de quatrième génération, le métronidazole et les agents anti-anaérobies étaient significativement associés à l’acquisition des ERV. Ces rapports de risque semblent faibles mais cumulatifs; un rapport de risque de céphalosporines de troisième ou quatrième génération indique un% d’augmentation du risque pour chaque% d’augmentation de l’utilisation de céphalosporines Un résultat de culture environnementale positif pour la chambre d’un patient avant l’admission augmentait le risque d’acquisition avant l’acquisition de VRE. moins de deux fois plus souvent lorsque les patients ont été admis dans des pièces où se trouvaient auparavant des patients colonisés par des ERV, que ce soit le patient précédent ou des patients au cours des semaines précédentes

Diapositives à un facteur variable d’acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine VRE en utilisant les risques proportionnels de CoxTable View largeTélécharger DiapositiveDownload Prédicateurs à une variable d’acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine VRE en utilisant les risques proportionnels de CoxEn analyse multivariée, une culture ambiante positive demeure un prédicteur significatif de l’acquisition des ERV. Les modèles identiques se substituant aux autres variables environnementales Les occupants de la pièce occupée antérieurement par les ERV ou les occupants des chambres colonisées par les ERV au cours des dernières semaines pour la variable positive de culture de pièce ont également montré des modèles d’effets significatifs mais atténués et, respectivement, la leucémie n’est restée significative dans aucun de ces modèles. Le diagnostic du modèle a déterminé que le risque d’acquisition dû à une pièce précédemment contaminée était non proportionnel, c.-à-d. que le risque diminuait avec le temps. Les variables entales ne sont restées positives que pendant les premières semaines où le patient subséquent est resté dans la même pièce. Le tableau des modèles révisés présentait des ratios de risque légèrement plus élevés et des valeurs P plus faibles, mais demeurait inchangé. Aucune interaction significative n’a été détectée.

Tableau View largeTélécharger la diapositive Prédicteurs multivariés de l’acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine VRE en utilisant les risques proportionnels de CoxTable Voir grandTélécharger la diapositive Prédicteurs multivariés d’acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine VRE en utilisant les risques proportionnels de Cox

Discussion

La différentiation de la transmission des ERV par les mains des travailleurs de la santé provenant de la transmission directe de l’environnement est difficile Les organismes présents dans l’environnement peuvent résulter de la colonisation des patients plutôt que de provoquer leur colonisation Dans les milieux d’endémicité, Des souches d’ERV circulent fréquemment, et il n’est pas prouvé que l’isolat d’ERV d’un patient provient de l’environnement et non d’un patient concurrent. Cependant, même si toutes les ERV sont transmises par les travailleurs de la santé, réduire la transmission, étant donné la fréquence de contamination environnementale [,,] qui peut contaminer les mains des travailleurs de la santé, même sans contact direct avec le patient Les travailleurs de la santé sont clairement capables de transporter des ERV d’un site contaminé vers un site non contaminé. ] et touchez fréquemment les sites après l’hygiène des mains lors de l’entrée dans une pièce et avant de toucher p Bien que nous ayons trouvé que les cultures environnementales positives étaient un facteur de risque important pour l’acquisition des ERV, notre rendement global des cultures environnementales était plutôt faible.% de positivité dans les deux unités Les cultures environnementales peuvent être un outil utile pour surveiller l’efficacité des Procédures de désinfection des locaux ou dans des circonstances spécifiques, telles que le contrôle des épidémies Nos données ne soutiennent pas les cultures environnementales de routine comme une intervention de contrôle des infectionsLes points forts de cette étude comprennent la conception prospective avec la capacité de contrôler d’autres facteurs de risque connus. Par conséquent, nous avons pu documenter la relation temporelle entre la contamination de la pièce et l’acquisition des ERV. Des modèles de risques proportionnels de Cox ont été utilisés. pour utiliser pleinement le temps dépendant de na Nous avons pu constater un effet significatif de la pression de colonisation, de l’exposition aux antibiotiques et de la contamination de la pièce malgré des niveaux d’endémicité relativement faibles et peu d’acquisitions d’ERV. généralisable à d’autres centres universitaires de soins tertiaires avec des niveaux faibles à modérés d’endémicité des ERV et autres situations sans rupture Cette étude comporte également certaines limites Les cultures de surveillance, que ce soit des patients ou de l’environnement, ne sont pas sensibles et dépendent de la quantité d’ERV dans les selles. Par conséquent, certaines acquisitions peuvent avoir été une colonisation préexistante non détectée par la surveillance de base, et une contamination environnementale n’a probablement pas été détectée. Nous n’avons pas effectué de cultures d’enrichissement, ce qui diminue encore la sensibilité de l’étude. pour maximiser la faisabilité étant donné que w e effectué des cultures presque environnementales et patients hebdomadaires pour & gt; Les expositions aux antibiotiques, la pression de colonisation et l’exposition environnementale à l’extérieur de l’USI n’étaient pas disponibles, et les acquisitions d’ERV après le départ des patients de l’USI à moins qu’une culture clinique ne produise des ERV. La leucémie était la seule comorbidité significativement associée à l’ERV en univarié. l’analyse multivariée peut indiquer que la leucémie est un marqueur d’exposition aux antibiotiques plus élevée ou de résidence dans le service d’hématologie-oncologie, qui tendait à avoir des taux d’ERV plus élevés que les autres établissements non-USI plutôt qu’une cause directe d’acquisition ERV. Les acquisitions d’ERV et les cultures environnementales positives, quoique positives du point de vue des soins aux patients et du contrôle des infections, ont limité notre capacité statistique à évaluer plusieurs facteurs de risque et exigé l’utilisation d’une variable antibiotique composite dans nos modèles finaux. « Pour sa capacité à coloniser les voies gastro-intestinales des patients, Lorsque les patients sont colonisés ou infectés, non seulement la colonisation gastro-intestinale peut persister pendant des mois ou des années , mais les patients contaminent aussi fréquemment leur peau et leur environnement immédiat. Notre étude a démontré que la contamination environnementale antérieure, mesurée directement avec des cultures environnementales ou par occupation préalable de la pièce par des patients ERV, risque d’être victime d’ERV et persiste après ajustement pour tenir compte d’autres facteurs de risque importants, comme la pression de colonisation et l’exposition aux antibiotiques. Cependant, les interventions visant à optimiser la désinfection environnementale réduiront probablement non seulement l’acquisition directe de l’environnement, mais aussi la fréquence de la contamination des travailleurs de la santé et la transmission subséquente d’ERV et d’autres agents pathogènes résistants.

Remerciements

Soutien financier Instituts nationaux de la santé Service national de la recherche Bourse de récompense T HS – MDPotentiel Conflits d’intérêts Tous les auteurs: aucun conflit